Source : Info VIH
La prophylaxie pré-exposition (PrEP) est très efficace pour réduire la transmission du VIH mais reste sous-utilisée dans le monde. La prescription et la délivrance de la PrEP le même jour est une approche de mise en œuvre émergente. Les retours d’expérience de trois programmes allant dans ce sens et décrits dans cet article soutiennent la faisabilité de l’approche. Les auteurs listent les avantages potentiels et les prérequis pour étendre ce type de dispositif.
Les inquiétudes concernant la PrEP le jour même se répartissent généralement en trois catégories : la sécurité, l’erreur du sur le statut VIH de la personne et la poursuite de la PrEP.
Le risque de néphrotoxicité cliniquement significatifve du fumarate de ténofovir disoproxil, avec ou sans emtricitabine, lorsqu’il est utilisé pour la PrEP par des personnes non infectées par le VIH et dont la fonction rénale est normale au début du traitement, s’est avéré très faible. Cependant, la PrEP à base de fumarate de ténofovir disoproxil pourrait présenter un risque si des personnes ayant un dysfonctionnement rénal non diagnostiqué débutent un traitement avant que l’on dispose d’une estimation de la clairance de la créatinine. L’une des options pour faire face à ce risque est de disposer d’un test de détermination de la créatinine « au chevet du patient ». Si ce test n’est pas disponible, l’équipe clinique doit pouvoir contacter une personne ayant pour instruction d’arrêter la PrEP si la clairance de la créatinine est anormale. Il est donc crucial de recueillir des informations de contact précises. Limiter la première prescription à 30 jours sans renouvellement est un autre moyen de limiter l’exposition au fumarate de ténofovir disoproxil chez les personnes souffrant d’une maladie rénale non identifiée auparavant. Une étude sur la prescription de PrEP le jour même dans les cliniques de santé sexuelle de la ville de New York a révélé que seulement 0.1% des 1387 personnes à qui on avait immédiatement prescrit la PrEP présentaient une contre-indication médicale absolue en raison de concentrations anormales de créatinine.
Prep et infection à VIH non diagnostiquée
Une autre préoccupation potentielle est que les prescriptions de PrEP le jour même pourraient augmenter le risque de commencer la PrEP chez les personnes ayant une infection aiguë ou très récente au VIH non diagnostiquée et non détectée par le test rapide VIH initial, car la sensibilité des tests VIH de troisième ou de quatrième génération pourrait être légèrement inférieure à celle des tests de quatrième génération réalisés en laboratoire. L’utilisation de la PrEP dans le cadre d’une infection au VIH non diagnostiquée pourrait entraîner le développement de mutations de résistance. Peu de cas de résistance au ténofovir ont été signalés dans les essais cliniques lorsque la PrEP a été initiée chez des personnes dont l’infection par le VIH n’était pas reconnue (2). La résistance à l’emtricitabine par la mutation M184V a été détectée plus souvent chez les personnes qui ont présenté une séroconversion pendant la PrEP ou qui ont commencé la PrEP pendant une infection aiguë non reconnue que chez celles qui n’ont pas pris la PrEP. Toutefois, aucune de ces mutations n’est considérée comme un obstacle important à la réussite du traitement du VIH. Ce risque peut être minimisé en couplant l’utilisation de tests rapides le jour de la prescription de PrEP avec une prise de sang pour les tests Elisa de quatrième génération ou les tests ARN VIH pour les personnes présentant des signes ou symptômes suggérant une infection aiguë par le VIH. Pour les personnes susceptibles d’avoir été exposées au VIH dans les 72 heures précédant la visite d’évaluation initiale de la PrEP, la prophylaxie post-exposition doit être débutée avec la possibilité de poursuivre par la PrEP après les 28 jours de TPE si l’infection par le VIH n’est pas détectée.
Une conséquence hypothétique de la prescription de PrEP le jour même est qu’une personne pourrait prendre la PrEP pendant quelques jours ou quelques semaines, mais ne pas faire de suivi. L’expérience décrite dans cet article suggère que ce scénario n’est pas plus susceptible de se produire avec la PrEP le jour même qu’avec la prescription standard.
L’article résume les avantages, inconvénients et inconnues concernant la prescription de la PrEP le jour de la prise en charge initiale du patient. Les points positifs seraient : de réduire au minimum le délai.
Les freins potentiels sont : des obstacles systémiques (absence d’assurance maladie, absence de réseau de soins de continuité de la PREP, absence de services de biologie); des considérations liées au patient (antécédents de maladie rénale, impossibilité de prendre contact pour un suivi en cas de résultats anormaux des tests de laboratoire); l’absence de données sur la persistance et l’observance à la PrEP
La prescription de la Prep le jour-même est une option émergeante
Les éléments pouvant faciliter l’expérience sont d’une part la capacité d’effectuer des tests VIH rapides de réaliser une mesure de la créatinine et un test de grossesse, la possibilité de prélever du sang pour les tests de laboratoire et la possibilité de joindre les patients pour interrompre la PrEP si nécessaire ; l’accès à des programmes de navigation patient et d’aide à la prise de médicaments pour les personnes non assurées et sous-assurées et la capacité à une prise de rendez-vous de suivi de 1 mois et de 3 mois.
Les auteurs concluent que la prescription de PrEP le jour même de la prise en charge est une option émergente d’offre de soins permettant d’améliorer les premiers aspects du continuum de la PrEP, en réduisant notamment les obstacles au lancement de la PrEP. Des études futures sont nécessaires pour mieux évaluer les avantages et les risques des programmes de prescription le jour même. Des moyens innovants pour simplifier les processus de PrEP, sont essentiels pour accroître l’utilisation de la PrEP chez les personnes qui pourraient en bénéficier le plus pour la prévention du VIH.
Père Lachaise (M2 – M3)