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ActionTraitements

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Source: lequotidiendumedecin.fr

Le Pr Philippe Morlat, coordinateur du groupe d’experts chargé d’actualiser les recommandations de prise en charge du VIH, a présenté hier, au cours du congrès de la Société française de lutte contre le sida (SFLS), des changements importants qui seront apportés aux textes dans les prochaines semaines.

Les experts préconisent ainsi pour la première fois l’introduction de médicaments génériques, quitte à passer dans un certain cas d’un comprimé unique à deux comprimés par jour, et la substitution du dépistage ciblé au dépistage généralisé.

« Je coordonne ce groupe depuis 2013, et nous nous sommes d’emblée positionnés en faveur des génériques, rappelle au « Quotidien » le Pr Morlat, nous avons besoin de dégager un volant budgétaire pour améliorer le dépistage et la prise en charge pour un grand nombre de patients. »Problème : les molécules génériquées jusqu’à présent n’étaient plus du tout utilisées dans la pratique clinique. La situation a changé cet été avec le lancement des premiers génériques du Truvada (emtricitabine + ténofovir) et de Kivexa (abacavir + lamivudine).

Ces deux médicaments « sont inclus dans des trithérapies actuellement recommandées, associées avec un autre agent (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteur de protéase…). Le fait de passer d’une trithérapie sous brevet à une association de ces génériques permet de diminuer le coût de 60 % », explique le Pr Morlat. Le prix de la trithérapie générique la moins chère est de 5 300 euros, contre 12 000 euros pour la trithérapie la plus chère.

Dans certains cas, cette nouvelle recommandation oblige à déconditionner un traitement, passant de 1 à 2 compris par jour, en une prise unique. « En première intention, nous pensons qu’il faut proposer les génériques, poursuit le Pr Morlat, pour les patients déjà sous traitement habitués à un seul comprimé, il n’est pas question d’imposer une stratégie, mais lui présenter les motifs du changement. »

Selon le spécialiste, aucune étude au monde ne montre un effet défavorable d’un traitement en 2 comprimés, d’un point de vue virologique. « Une étude aux États-Unis a montré de moins bons résultats chez les sans-abri, c’est pourquoi nous ne recommandons pas cette stratégie aux patients en situation de précarité », nuance-t-il.

Place au dépistage ciblé
Le groupe d’experts a également pris acte de l’échec du dépistage généralisé préconisé dans le plan sida 2010 et lui préfère désormais un dépistage ciblé sur les populations à risque. En 2015, on estimait que 43 % des nouvelles infections survenaient chez des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, 23 % de femmes nées à l’étranger et 15 % des hommes nés à l’étranger. « Si on ajoute les toxicomanes, c’est près de 90 % des nouvelles infections qui ont lieu dans des groupes très définis, analyse le Pr Morlat, 30 000 personnes vivent sans le savoir avec le VIH. Il faut un dépistage ciblé vers ces populations, auxquelles il faut ajouter les personnes vivant dans les DOM-TOM, en particulier la Guyane. »

Les recommandations insisteront sur la pluralité des lieux de dépistage : centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CEGIDD), structures associatives, services d’urgence, séjours hospitaliers, les lieux de privation de liberté… avec systématiquement une triple sérologie VIH, VHB et VHC. Le texte fera aussi des propositions en ce qui concerne le dépistage du partenaire, encore difficile à mettre en place. Le Pr Morlat reconnaît que les dispositifs actuels manquent encore d’efficacité en ce qui concerne le dépistage des personnes nées à l’étranger. « Il faut développer des médiateurs en santé, et établir des partenariats avec des acteurs communautaires », suggère-t-il.

Le retour à la ville
Le retour des patients vers la médecine de ville est aussi une nouvelle préoccupation des recommandations. « Le suivi hospitalier pourrait n’être qu’un bilan annuel, estime le Pr Morlat. Il faut que le suivi par la médecine de ville assure le dépistage du cancer du côlon, du mélanome, l’aide à l’arrêt du tabac qui est le facteur de risque le plus important chez les patients dont la charge virale est indétectable. On pourrait construire un modèle de prise en charge des maladies chroniques uniforme, dans lequel le VIH est un protocole parmi d’autre. »

Le Pr Morlat se garde toutefois de vouloir nier la spécificité des patients VIH : « Il y a des médicaments contre-indiqués comme les IPP. L’observance reste importante. Je ne veux pas qu’on banalise le VIH mais il faut l’harmoniser. » Dernier chapitre important : celui de l’accès aux soins et qualité de vie, avec un accent mis sur le vieillissement. « Les malades vieillissent, certains vont aller en HAD et en EPHAD où les personnels ne sont pas formés », prévient le Pr Morlat.

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Source: seronet.info

Pour cette première journée, le 18e congrès de la SFLS (Société française de lutte contre le sida) avait – outre des présentations en plénières consacrées à « Vers Paris sans sida », aux indicateurs épidémiologiques territoriaux, aux enjeux de coordination territoriale pour un territoire sans sida – organisé des sessions parallèles avec expert-e-s sur certains sujets, dont la PrEP, les déterminants sociaux de santé, l’offre de dépistage et les enjeux de l’insularité dans la lutte contre le VIH.

Des militant-e-s de AIDES ont assisté à ces sessions. Compte-rendus, infos clefs et impressions.

Comment mieux faire dans le déploiement de la PrEP ?

Pas une conférence désormais, qui n’aborde la question de la PrEP (prophylaxie pré-exposition ou pre-exposure prophylaxis en anglais), le congrès de la SFLS n’a pas dérogé à la règle, choisissant de traiter du passage à l’échelle. Autrement dit : comment changer de dimension pour que la PrEP soit accessible à toutes les personnes qui en ont besoin ? La PrEP est une stratégie de réduction du risque de contracter le VIH fondée sur l’utilisation d’un médicament antirétroviral à prendre au cours d’une période d’exposition à un risque de contamination. Cette stratégie s’accompagne d’un suivi renforcé et individualisé en santé sexuelle. La PrEP, outil de prévention innovant, a suscité de nombreux espoirs dans la lutte contre le VIH. Cependant en France, aujourd’hui, malgré une politique publique favorable, les résultats sont décevants. Retour sur les limites actuelles et les leviers qui permettraient un meilleur déploiement de la PreP.

Côté limites, on estime aujourd’hui le nombre de personnes qui prennent la PrEP entre 5 000 et 6 000 en France, mais il n’existe pas actuellement de chiffre précis. C’est dû à un problème de recueil du nombre de personnes usagères depuis la fin de la RTU (recommandation temporaire d’utilisation). Un nombre en deçà des prévisions et très insuffisant pour permettre un réel impact sur le nombre de nouvelles contaminations annuelles. Autre limite actuelle, un public peu diversifié : ce sont principalement des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) qui sont utilisateurs de la PrEP, seulement 201 femmes au 1er semestre 2016 seraient utilisatrices. Autre difficulté à un accès plus large, des délais longs et très disparates selon les services de maladies infectieuses et les CeGIDD qui ont des consultations de PrEP. Autre limite, des créneaux de consultation inadaptés (trop courts, à de mauvais horaires, surchargés) et dans certains cas une frilosité du personnel de santé vis-à-vi de cet outil de prévention qui a pourtant fait ses preuves. Par ailleurs, le fait que la première prescription de prEP soit faite uniquement à l’hôpital ou en CeGIDD restreint l’accès à l’ensemble des publics clés, certaines personnes ne veulent pas se rendre à l’hôpital, aller dans un service VIH alors qu’elles ne sont pas malades. Et reste la question de la place de la médecine de ville dans la mise en place de la PrEP ?
 A cela, s’ajoute un manque de moyens financiers pour la déployer bien plus largement et communiquer sur celle-ci et notamment faire comprendre que cet outil de prévention n’est pas à l’usage unique des HSH. Du côté des problèmes, il est aussi évoqué un manque de vigilance des professionnels de santé dans le suivi des perdus de vue. Il s’agit des personnes que les acteurs de santé ne voient plus venir. Enfin, il est mentionné l’existence d’un frein assez largement partagé dans certaines communautés : une représentation péjorative de la PrEP et des personnes qui en sont utilisatrices.

Heureusement, il existe aussi des leviers. Lors de cette session, il est évoqué le renforcement de la mobilisation communautaire. Cela pourrait passer par le fait de multiplier les témoignages et les visages de la PrEP, montrer la diversité des personnes utilisatrices pour sortir de l’image d’un outil pour les seuls gays. Autre levier évoqué, la poursuite de la recherche sur les schémas de prise, les modes d’administration et la diversification des antirétroviraux utilisés. Autre piste : développer les consultations avancées, les actions hors les murs, les délégations de taches pour favoriser l’accès à la PrEP. L’absence actuelle de ces facteurs, systèmes et moyens entraîne de nombreuses occasions manquées de mise sous PrEP.
 Une étude menée par Hornet, application géo localisée pour les HSH, montre que parmi ses utilisateurs français seulement 12 % utilisent la PrEP en 2017. Ceci montre que des marges de progrès sont possibles auprès de la communauté HSH.
 Le déploiement de la PrEP auprès des femmes est encore plus difficile. Contrairement aux idées reçues, les études montrent pourtant que quand l’observance et l’adhésion sont bonnes, la PrEP est efficace chez les personnes qui ne sont pas HSH. Les femmes sont pourtant sous représentées parmi les personnes sous PrEP y compris chez celles qui sont les plus exposées. Les professionnels de santé et les acteurs associatifs ont souligné que pour les femmes migrantes du fait de leur parcours de vie (clandestinité, précarité, problèmes de logement, accès aux droits), la PrEP et plus globalement la prévention ne faisaient pas partie de leurs priorités. Les travailleuses du sexe, quant à elles, se montrent intéressées par cet outil de prévention car elles sont régulièrement confrontées à des ruptures de préservatifs. Des actions menées en Guyane et à Montreuil soulignent que cette population clé peut s’emparer de cet outil de prévention. Toutefois, un effort de communication auprès de toutes les femmes devrait être mené car le discours actuel sur la PrEP ne leur est pas adapté. En conclusion, l’ensemble des acteurs de prévention s’accordent à dire que des moyens financiers spécifiques sont nécessaires pour promouvoir la PrEP auprès de tous les groupes très fortement exposés au risque d’infection.

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Source: univadis.fr

Le dépistage d’une infection HPV se fait classiquement par frottis, un test que certaines femmes évitent, ce qui diminue l’efficacité du dépistage. Une alternative semble exister avec les tests urinaires, non-invasifs par définition.

Encore faut-il qu’il y ait de l’HPV et donc des cellules épithéliales desquamées dans l’échantillon analysé. Ces cellules desquamées sont toujours présentes dans le premier jet urinaire chez la femme car les sécrétions vaginales dans lesquelles se trouvent de nombreuses cellules desquamées (vaginales voire cervicales) s’accumulent au bord des petites lèvres et autour de l’urètre. C’est donc impérativement ce premier jet qu’il faut recueillir sans avoir nettoyé la zone avant le prélèvement. Correctement réalisé, le test urinaire est au moins aussi fiable que le frottis.

 La PCR « à domicile »

Reste à savoir ce qu’il en est au quotidien, et plus particulièrement lorsque le prélèvement est réalisé par la patiente elle-même à son domicile. C’est ce qu’a proposé une équipe de Brest avec l’étude PapU29 qui a invité entre 2008 et 2010 par courrier 15471 femmes âgées de 25 à 60 ans à réaliser un frottis classique (avec le suivi adéquat en cas de résultat positif ou un suivi à trois ans en cas de résultat négatif). Celles ayant refusé cette méthode se voyaient proposer un test urinaire développé par l’équipe du CHRU de Brest consistant en une PCR et un génotypage du virus HPV. En cas de résultat positif, un frottis classique était effectué ; pour les autres, un suivi à trois ans était recommandé.

Environ une femme sur trois l’accepte

Les femmes ayant accepté le test urinaire étaient bien plus nombreuses que celles ayant accepté le test cytologique (31,9 % contre 3,73 %, p < 0,001). Au total, 3 115 femmes volontaires pour le test urinaire ont reçu un kit de prélèvement d’urines. On retrouve une tendance non significative à une détection plus fréquente d’anomalies dans le groupe test urinaire (6,31 % contre 4,11 %, p=0.078). Les tests urinaires ont été positifs pour le HPV dans 24% des cas, avec lors du frottis consécutif 13 patientes au stade CIN 2-3 dont un adénocarcinome et un cancer épidermoïde, ce qui représente 2 cas pour 3115 femmes dépistées (0,06%). Il est remarquable de constater aussi que la charge virale urinaire est liée à la sévérité des lésions.

Enfin, le suivi à 5 ans a montré l’absence de lésions CIN 2+ chez les femmes HPV- et un cas chez les femmes HPV+ sans lésions au départ. Ces résultats incitent les auteurs à proposer un test de dépistage urinaire systématique, vérifié ensuite tous les 5 ans.

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Source: univadis.fr

La papillomatose respiratoire récurrente est caractérisée par la présence de papillomes dans les voies aériennes. Sa forme qualifiée de « juvénile » (JPRR) touche les jeunes adolescents et ses symptômes dépendent du site affecté.

Les papillomes peuvent être très agressifs dans leur développement et présenter un taux de récidive important, même après leur retrait. Liée au papillomavirus humain HPV 6 ou 11, la JPRR affecte le plus souvent les voies aériennes supérieures et principalement le larynx. Le virus se transmet par contact sexuel ou lors de la naissance, lorsque la mère est infectée par des verrues génitales.

Une cohorte rétrospective de 43 patients

Le traitement des récidives est un vrai défi pour la recherche. Ces récidives mènent en effet à des chirurgies itératives, parfois fort invalidantes. Comme cette maladie est rare (incidence d’environ 4,3 pour 100 000 enfants), on ne connaît que fort mal son histoire naturelle, raison pour laquelle une équipe de l’hôpital Necker s’est attachée à décrire dans les détails une cohorte de 43 patients consécutifs traités dans deux hôpitaux comportant un département pédiatrique tête et cou. Pris en charge entre 1980 et 2017, ces patients appartenaient aux deux sexes : 23 filles et 20 garçons, pour un âge moyen de 37,5 mois (1 à 108 mois) au moment du diagnostic. Les données démographiques, historiques, chirurgicales, génotypiques du HPV, et histologiques ont été récoltées en avril 2017.

Un traitement préventif : le vaccin HPV

Pratiquement, ces patients ont encouru en moyenne 9,3 procédures chirurgicales. Sept cas de dysplasie (une de haut grade, 6 de bas grade) ont été enregistrés tandis que 5 patients ont présenté une extension trachéale de la pathologie et 3 patients ont manifesté des lésions pulmonaires. Une trachéotomie de sécurité a dû être réalisée chez un patient. Une autre étude prospective américaine présentée au cours du même symposium et qui portait sur 101 cas a montré de son côté que, outre des caractéristiques démographiques similaires à l’étude de Necker, les enfants atteints sont souvent des premiers-nés de mère non vaccinée (21 ans en moyenne) délivrés par voie vaginale et sans verrues génitales visibles. Les sérotypes 6 et 11 du HPV ont été détectés chez quasi tous les patients. Les deux études mènent aux mêmes conclusions : la nécessité de vacciner sans relâche et celle de réaliser des études prospectives adaptées en fonction du sérotype.

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Source: vidal.fr

NIMENRIX, vaccin méningococcique A,C,W135,Y, fait l’objet de tensions d’approvisionnement à l’hôpital pour une durée qui s’annonce brève : sa remise à disposition est annoncée pour début novembre 2017.

Entre temps, des unités de la spécialité belge NIMENRIX sont distribuées depuis le 16 octobre 2017 dans les hôpitaux et les centres de vaccination français. Ces unités importées sont identiques à la version française, à l’exception de l’étiquetage. Contacté par VIDAL, le laboratoire Pfizer indique que la distribution de NIMENRIX en ville n’est pas concernée par ces perturbations.
Neisseria meningitidis est une bactérie diplocoque gram-négative connue pour son rôle dans les méningites.

Tensions d’approvisionnement sur le marché hospitalier
Le laboratoire Pfizer rencontre actuellement des tensions d’approvisionnement pour le vaccin méningococcique NIMENRIX poudre et solvant pour solution injectable en seringue préremplie (Cf. Encadré 1) sur le marché hospitalier.

Encadré 1 – Les indications de NIMENRIX
NIMENRIX est indiqué dans l’immunisation active des sujets à partir de 6 semaines contre les maladies méningococciques invasives dues aux Neisseria meningitidis des groupes A, C, W135 et Y.
Ces perturbations devraient persister pendant environ 3 semaines : une remise à disposition normale est annoncée pour début novembre 2017. La distribution de NIMENRIX en pharmacie de ville n’est pas concernée par ces tensions d’approvisionnement, selon les informations recueillies par VIDAL auprès du laboratoire Pfizer.

Recours à la version belge de NIMENRIX
Pour pallier ces perturbations et maintenir un approvisionnement suffisant du marché français, l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a accordé au laboratoire Pfizer l’autorisation de mettre à disposition des unités de NIMENRIX initialement destinées au marché belge.
La distribution des unités importées a débuté le 16 octobre, auprès des pharmacies à usage intérieur des établissements de santé et des centres de vaccination.
Les compositions quantitative et qualitative, les modalités d’utilisation et les conditions de conservation de la version belge sont identiques à celles de NIMENRIX commercialisé en France (Cf. Encadré 1).
Seules les mentions spécifiques à la France habituellement mentionnées sur l’étiquetage (CIP, conditions de prescription et de délivrance, datamatrix, etc.) diffèrent.

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Source: gilead.com

GILEAD CONTINUE DE SOUTENIR LA RECHERCHE D’UN TRAITEMENT CURATIF DU VIH : 7,5 MILLIONS DE DOLLARS DE DONS PERMETTRONT DE SOUTENIR 5 PROJETS DONT 4 AUX ETATS-UNIS ET 1 EN FRANCE

– En France, l’Institut de Génétique Humaine, le Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS) et l’Université de Montpellier ont été sélectionnés pour leurs recherches sur l’élimination du VIH persistant dans les lymphocytes T CD4 in vivo –

Boulogne-Billancourt, le 17 octobre 2017 – Après avoir accordé une première série de dons pour son programme dédié à la recherche sur la guérison du VIH en janvier dernier, Gilead Sciences, Inc. annonce aujourd’hui la deuxième série de bénéficiaires. Ces nouveaux dons s’élèvent à 7,5 millions de dollars et soutiendront cinq nouveaux projets de recherche d’un traitement contre le VIH, dont un en France, menés par des établissements universitaires de pointe et axés sur la recherche translationnelle et des études d’efficacité dans des modèles précliniques.

« Découvrir un traitement curatif du VIH est un formidable défi pour la communauté scientifique. Ensemble, avec les nouveaux bénéficiaires de ces dons, tous réputés pour l’excellence de leurs travaux de recherches, nous allons mener des actions collectives pour contribuer à mettre fin à cette épidémie dévastatrice », a déclaré William Lee, Ph.D., Vice-Président Exécutif en charge de la Recherche, Gilead Sciences. « Nous sommes fiers de soutenir ces chercheurs dans la recherche sur le VIH et nous ne doutons pas de leur capacité à apporter des contributions significatives et mesurables dans ce domaine où les besoins médicaux restent insatisfaits. »

Les organisations suivantes, et leurs projets respectifs, recevront des dons de Gilead pour les aider à financer leurs activités (Institution/Investigateur Principal/Nom du Projet) :

  •  Institut de Génétique Humaine, Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS) et Université de Montpellier – Monsef Benkirane, Ph.D. – Ouvrir la voie à l’élimination du VIH persistant dans les lymphocytes T CD4 in vivo
  • Université de Californie, San Francisco, École de Médecine, Microbiologie et Immunologie, Biohub Chan Zuckerberg – Alexander Marson, M.D., Ph.D. – Plateforme Intégrée CRISPR pour découvrir les facteurs régulateurs de la latence du VIH dans des lymphocytes T primaires humains
  • École de Médecine de l’Université du Massachusetts – Abraham L. Brass, M.D., Ph.D. –Méthode de criblage CRISPR/Cas9 pour découvrir les facteurs de latence du VIH-1
  • Laboratoire national Frederick de recherche sur le cancer, Programme de lutte contre le sida et le cancer (Frederick, Maryland) – Jeffrey D. Lifson, M.D. – Thérapie cellulaire par transfert adoptif avec TLR-augmentée et migration tissulaire spécifique du virus du SIDA, visant les réservoirs viraux
  • Institut du cancer Dana-Farber – Joseph G. Sodroski, M.D. – Déverrouillage de l’enveloppe du VIH-1 pour vider les réservoirs viraux (Boston, Massachusetts)

Le programme de dons pour un traitement curatif du VIH, lancé en février 2016, souligne l’engagement de Gilead à guérir et finalement éradiquer le VIH.

Le programme de dons de Gilead vise à réduire les disparités en matière de santé, assurer l’accès aux soins, faire progresser la formation médicale et soutenir les communautés locales. En 2016, l’organisation Funders Concerned About AIDS (FCAA) a reconnu Gilead comme étant la principale entreprise au monde finançant les programmes de lutte contre le VIH/SIDA, et la seconde derrière la fondation Bill & Melinda Gates.

 

 

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Source: seronet.info

La PrEP a longtemps été accusée de favoriser la prolifération des autres infections sexuellement transmissibles (IST). Une étude sur des gays américains mis sous PrEP bat en brèche cette idée reçue.

Selon une modélisation prospective, les cas de chlamydiae et de gonorrhées chez des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes sous prophylaxie pré-exposition baisseraient sur le long terme. Mais ce bénéfice, lié au suivi renforcé dans le cadre d’une PrEP, n’est valable que si les recommandations de suivi sont effectivement appliquées.

La PrEP favorise les infections sexuellement transmissibles autres que le VIH. Cette assertion, beaucoup l’ont avancée lors des débuts de la mise en place du traitement pris en prévention du VIH. Aujourd’hui pourtant, une modélisation sur l’impact de la PrEP dans la détection et le traitement des IST montre, qu’à terme, la PrEP permettrait tout autant de réduire les nouvelles contaminations au VIH que le nombre de nouveaux cas des autres infections sexuelles. Dans une étude de modélisation publiée fin septembre, une équipe de chercheurs de l’Oxford university a montré qu’avec une couverture plus large par la PrEP (augmentation du nombre d’hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes qui ont besoin, prennent la PrEP et la prennent bien), associée à l’application des recommandations de dépistage des IST du Centre de contrôle des maladies (CDC) américain (ici, dépistage du VIH tous les trois mois et des autres IST tous les trois mois), l’incidence des IST détectées lors des dépistages sanguins et prélèvements locaux liés à l’initiation et au suivi de la PrEP, baisse sensiblement lorsque ce même suivi est bien respecté. « Le design de notre étude met en valeur la PrEP non seulement pour son rôle antirétroviral contre le VIH, mais aussi pour l’incorporation d’un dépistage régulier et complet des autres IST dans son protocole », expliquent les chercheurs.

D’après leurs résultats, [dans un scénario d’une couverture de PrEP de 40 % et d’une faible augmentation des pratiques à risques pour les autres IST, comme l’arrêt total du préservatif (40 %)], 42 % des gonorrhées et 40 % des cas de chlamydiae pourraient être évitées dans la prochaine décennie. Le dépistage des autres IST dans le cadre d’un suivi de PrEP représenterait une augmentation de respectivement 16 et 17 % du traitement de l’ensemble des IST rectales ou asymptomatiques alors dépistées. Enfin, si les recommandations du CDC pour le test des IST évoluaient de six à trois mois, la réduction du nombre de nouveaux cas baisserait encore de moitié.

Des résultats encourageants, qui vont dans le sens de résultats, empiriques cette fois-ci, durant des études faites lors des essais évaluant l’efficacité de la PrEP. Dans les essais Proud ou ANRS-Ipergay, des sous-études avaient montré que l’utilisation de la PrEP ne montrait pas une hausse du nombre d’IST parmi ceux qui l’utilisaient par rapport aux autres, même si le nombre des IST était élevé. Mais il l’était dans les deux cas.

Plus qu’une mise au point, cette modélisation est une preuve de l’intérêt de la PrEP non seulement dans la lutte contre le VIH, mais aussi dans la détection et le traitement des autres IST curables, alors que le traitement préventif n’a, en soi, aucun effet protecteur dans l’infection par une chlamydia ou une gonorrhée. « Les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes qui sont fortement exposés à un risque d’infection au VIH, et donc indiqués pour une mise sous PrEP, sont également très exposés aux IST cela par les mêmes réseaux ou pratiques sexuelles. La PrEP comme package de traitement anti-VIH, mais aussi de dépistage selon les lignes directrices du CDC, pourrait être également une méthode de prévention efficace des IST », concluent les auteurs de l’étude.

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Source: hornetapp.com

Stephan Vernhes est le responsable du Spot Beaumarchais, le Centre de santé sexuelle de Aides. Il y anime tous les mardis un atelier sur le chemsex, intitulé Chillout chemsex. Depuis la création de l’atelier en 2016, il a vu passer plus d’une centaine d’usagers. Dans le cadre de notre série d’articles consacrés au chemsex, nous avons interrogé Stephan Vernhes sur son expérience comme animateur d’un groupe de parole consacré au chemsex.

Comment définis-tu le chemsex? C’est simple. Ça vient de l’anglais chemical et de sex. C’est l’utilisation de produits psycho-actifs, de drogues, en contexte sexuel. Ce n’est pas quelque chose de nouveau. L’utilisation de produits en contexte sexuel chez les gays, ça a toujours existé. Ce qui est nouveau, c’est qu’il y a une évolution dans les produits. Notamment il y a une présence du GHB/GBL, le « G », qui semble prendre de plus en plus d’importance, ou qui du moins semble avoir des conséquences de plus en plus négatives. La deuxième chose, c’est que depuis quelques années sont apparus de nouveaux produits de synthèses qu’on appelle des cathinones. Cela a complètement changé la donne. Déjà, elles sont à un prix nettement moins élevé que, par exemple, la cocaïne. Ils sont très facilement accessibles via le net, donc il n’y a plus besoin de passer par un dealer. Et ces produits ont un effet qui est très addictif, de consommation compulsive. Du coup, comme c’est très peu cher, des garçons en achètent en grande quantité. Et quand arrive le week-end le vendredi soir ils se retrouvent avec peut-être 5, 10 ou 15 grammes devant eux et les comportements compulsifs vont faire qu’ils vont aller jusqu’au bout de cette consommation. Il y a aussi des garçons à Paris qui consomment des produits et vont très bien. Il ne faut pas non plus faire une généralisation et dramatiser. Mais — sans avoir de chiffres — on sent par nos réseaux, par nos potes, par ce qu’on peut lire, qu’il y a de plus en plus de gars en difficulté. Donc nous essayons de mettre en place un certain nombre de choses  pragmatiques pour venir en soutien.

On parle régulièrement de décès suite à des séances de chemsex… Oui, ça arrive. A Lyon, la première semaine de septembre, il y a quatre décès par overdose en quinze jours. On ne sait pas exactement pourquoi mais on sait que c’est lié au chemsex. Après il y a aussi des phénomènes de poly-consommation. Cet été, des sites ne vendaient plus l’une des cathinones la plus utilisée qui s’appelle la 3MMC. Donc certains se sont rabattus sur d’autres produits qu’ils connaissaient mal, donc qu’ils maîtrisaient mal, et ont rajouté d’autres produits par dessus, notamment le GBL. Cette poly-consommation peut entraîner des overdoses et des décès.

D’autres villes françaises sont-elles touchées? Je sais qu’à Montpellier, Nice ou Lyon, on entend parler de ça. J’ai créé le groupe chemsex au Spot en novembre 2016. Entre mai et septembre 2016, sur 700 amis sur Facebook, qui sont parfois juste des gens que j’ai croisés, j’en ai perdu six. Six en l’espace de six mois. Je me suis dit qu’il y avait quelque chose qui se passait. Plutôt que de crier au loup et de paniquer, j’ai préféré voir quelle réponse pragmatique on pouvait apporter en tant que communauté pour soutenir et aider ces garçons.

Lors d’une discussion, Philippe Mangeot (ancien président d’Act Up-Paris, co-scénariste de 120 battements par minute) m’a dit que ces morts de jeunes hommes, avec des causes du décès qu’on ne nommait pas, lui rappelait beaucoup les débuts du sida. Est-ce une analogie que tu pourrais faire? Il y a un parallèle qu’on peut faire avec le VIH/sida. Moi je le ferais plus dans le fait qu’on appris de cette lutte, lors de ces années là. Dans la manière dont on traite le chemsex, il y a un vrai besoin de travailler en groupe, professionnels de santé, associatifs et chemsexeurs eux-mêmes. Nous sommes tous en train de monter en compétence et nous apprenons tous ensemble à réfléchir et avancer. C’est ce que nous avons appris de la lutte contre le VIH et c’est là qu’on peut faire le parallèle, je crois. Cette solidarité communautaire est très importante pour moi actuellement. Je crois qu’on est en train aussi de briser une forme de tabou. Tout le monde savait que ça existait mais on n’arrivait pas à en parler. Je pense que Aides, avec en particulier la magnifique tribune d’Aurélien Beaucamp [président de Aides], a eu un vrai rôle pour briser ce tabou et de mettre le phénomène du chemsex dans la lumière pour pouvoir en parler et arrêter de se cacher derrière son petit doigt.

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Source: seronet.info

De nouvelles consultations, dites complexes ou très complexes, dont une concernant le VIH, ont été créées avec une tarification spécifique allant de 46 à 70 euros. Pourquoi ces consultations ? Que se passe-t-il en cas d’ALD ? Y a-t-il des restes à charge ?

Le « Journal officiel » (12 septembre) comprend la décision du 21 juin 2017 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’Assurance maladie. Cette décision s’inscrit dans le cadre de la nouvelle convention médicale signée le 25 août 2016 entre l’Assurance maladie et trois syndicats représentatifs des médecins libéraux (MG France, la Fédération des médecins de France et Le Bloc). Cette décision comporte la « revalorisation de la consultation de médecine générale (de 23 à 25 euros) » et les « consultations complexes et très complexes », dont les tarifs s’échelonnent de 46 à 70 euros.

Pourquoi créer de nouvelles consultations ? L’objectif affiché est de mieux répondre à la complexité de la prise en charge, dans le cadre de parcours de soins, de patient-e-s présentant une pathologie complexe ou instable ou à des situations cliniques comprenant un fort enjeu de santé publique. Mais on peut aussi y voir le résultat d’une négociation afin de mieux faire passer le tiers payant obligatoire décidé par l’ancien gouvernement, mais qui ne semble plus désormais d’actualité.

Consultation « contraception et IST »
« La première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans, dénommée CCP (consultation de contraception et prévention), réalisée à tarif opposable par le médecin généraliste, le gynécologue ou le pédiatre qui serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1ernovembre 2017 ; cette consultation serait prise en charge à 100 % » (1). Cette consultation peut être anonyme (proposition théoriquement systématique du médecin au début de la consultation), et est prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie.

Consultation « information et organisation de la prise en charge du VIH »
« Consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée PIV (prise en charge infection VIH ), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants » (1). L’évolution réglementaire ne concerne ici que la première consultation d’organisation de la prise en charge, quel que soit le praticien.

Nouvelles consultations complexes et restes à charge
La création de ces consultations (35 motifs de consultations sont concernés) a suscité intérêt et posé quelques questions dont celle du reste à charge. Toutes les ALD (affections de longue durée) ne sont pas concernées par les consultations complexes ou très complexes (il n’y a pas les hépatites par exemple), et certaines pathologies qui sont concernées par ces consultations ne relèvent pas d’une ALD (troubles de comportements alimentaires ou stérilité par exemple). Aussi pour toutes les personnes non concernées par une ALD, ces consultations complexes ou non complexes pourront entraîner :
● une hausse d’avances de frais pour les médecins ne pratiquant pas le tiers-payant (non obligatoire suite au recul du gouvernement) ;
● une hausse des restes à charge en absence de prise en charge par la complémentaire santé (ou en absence de complémentaire santé).

Cela a conduit des associations de santé, dont AIDES a revendiqué les choses suivantes :
● automaticité du tiers-payant pour ces consultations afin de limiter les avances de frais ;
● inscription des consultations complexes et très complexes dans le panier de soins minimal des complémentaires-santé (déjà le cas du panier de soins minimal des mutuelles d’entreprises), ou prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie. S’agissant des mutuelles, il est aussi probable que le surcoût lié à ces nouvelles consultations engendre une hausse des cotisations, à la charge des patients. C’est ce qu’a indiqué récemment Thierry Beaudet, président de la Mutualité française, dans une interview aux « Echos » (26 septembre), il a expliqué que lorsqu’on augment les dépenses des mutuelles, on augmente les dépenses des Français.

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Source : univadis.fr

L’un des protocoles recommandés dans la prise en charge des sujets VIH naïfs de tout traitement est le raltégravir 400 mg deux fois par jour associé à la combinaison ténofovir disoproxil fumarate et emtricitabine une fois par jour. Le laboratoire Merck  Sharp and Dohme (MSD) a développé une nouvelle formulation galénique de raltégravir dosée à 600 mg et dont la biodisponibilité est modifiée. Dans une étude randomisée de non-infériorité, le laboratoire a évalué si deux comprimés en une prise unique permettait d’obtenir la même efficacité, au prix d’un profil de tolérance et un risque de résistance satisfaisant.

Méthodologie

ONCEMRK est une étude de phase 3 multicentrique (139 centres, 23 pays), randomisée en double aveugle conduite chez des sujets adultes présentant au moins 1.000 copies d’ARN-VIH/mL dans les 60 jours précédant l’étude et n’ayant encore jamais été traités. Des critères d’inclusion/d’exclusion étaient fixés selon les seuils de différentes valeurs biologiques (phosphatase alcaline sérique, ASAT, ALAT, clairance de la créatinine).
Après stratification selon le taux d’ARN-VIH et la co-infection par le VHB ou le VHC, la randomisation 2:1 a réparti les sujets entre un traitement par raltégravir 1.200 mg en une prise, un traitement par 800 mg en deux prises jusqu’à 96 semaines. Tous étaient parallèlement traités par une combinaison fixe de ténofovir disoproxil fumarate 300 mg et d’emtricitabine 200 mg une fois par jour.
Un suivi de l’échec virologique, de l’apparition de résistance, du taux de CD4, du nombre de copies d’ARN-VIH/mL et de la pharmacocinétique du traitement était assuré au cours du traitement.
L’objectif principal de l’étude était la proportion de patients atteignant à 48 semaines de traitement une réponse virologique correspondant à 40 copies d’ARN-VIH/mL ou moins. Le critère secondaire résidait dans le suivi du taux de CD4 entre l’inclusion et la 48ème semaine.

Résultats

Entre mai 2014 et décembre 2015, l’étude a suivi 797 participants ayant reçu au moins une dose, dont 65 ont arrêté le traitement au cours du suivi, essentiellement par choix individuel.
Les caractéristiques des deux groupes étaient similaires à l’inclusion ; chacun comportait environ 30% de sujets avec une charge virale élevée (>100.000 UI/mL).
À 48 semaines, la réponse virologique (ARN-VIH/mL<40 UI/mL) était similaire dans les deux groupes (différence de 0,5%, non significative), indépendamment du pronostic ou des facteurs démographiques. Les deux traitements offraient tous deux une baisse rapide et équivalente de la charge virale : ceux qui avaient un ARN-VIH/mL<40 UI/mL à 4 et 8 semaines étaient respectivement 53,5 et 76,3% dans le groupe raltégravir 1.200 mg, contre 51,9 et 78,2% dans le groupe raltégravir 800 mg. Les conclusions étaient similaires pour le sous-groupe de patients ayant une charge virale initiale élevée.
L’échec virologique tel que défini par le protocole (≥500 UI/mL) a concerné 7% des participants de chaque groupe. La résistance au raltégravir a été identifiée chez 4 sujets sous raltégravir 1.200 mg, contre aucun dans le second groupe.
L’évolution du taux de CD4 a été identique au cours du suivi dans les deux groupes, avec respectivement 232 et 234 cellules supplémentaires par µL dans les bras raltégravir en une prise et raltégravir en deux prises.
Le taux d’évènements indésirables et d’évènements indésirables graves liés au traitement était le même dans les deux bras. Les principaux évènements indésirables étaient les nausées, les maux de tête et les vertiges. Enfin, 7% et 11% d’entre eux ont présenté des évènements indésirables biologiques au cours du suivi. Quatre et six arrêts pour évènements indésirables ont été notifiés dans le groupe expérimental et contrôle respectivement, notamment pour anomalies biologiques.

Limites

Le bénéfice en termes d’observance n’a pu être évalué étant donné que la conduite en aveugle imposait au groupe expérimental de remplacer la seconde prise par un placebo. Ces résultats, obtenus chez des sujets naïfs, ne peuvent pas être extrapolés à des patients ayant déjà été traités.

Financement

L’étude a été financée par le laboratoire Merck Sharp and Dohme (MSD).

À retenir

L’étude ONCEMRK montre la non-infériorité du raltégravir 1.200 mg en comparaison au raltégravir 800 mg en termes de bénéfice, de réponse virologique, de précocité de la réponse et en termes de sécurité. La question des résistances, bien que rares, devra être évaluée : les études complémentaires qui sont désormais nécessaires pour évaluer le bénéfice d’une prise unique sur l’observance permettront d’ailleurs également d’apprécier si ces phénomènes de résistance peuvent y être rattachés.

Rédigé par Caroline Guignot

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