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Jour : 2 février 2021

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Source : Le Quotidien du Pharmacien

La lutte contre la pandémie de Covid-19 ne se mène pas qu’avec les vaccins. Les stratégies de prise en charge ou de prévention médicamenteuse des formes sévères de l’infection évoluent depuis le début de la pandémie et les pistes sont aujourd’hui foisonnantes.

La pandémie a entraîné la mise en œuvre rapide de nombreux projets de recherche thérapeutique reposant soit sur le repositionnement de molécules anciennes soit sur des molécules innovantes.

Dans ce contexte, une centaine d’essais cliniques ont été autorisés en France depuis mars 2020, certains distingués par le label « Priorité nationale de recherche » (PNR). Petit panorama de quelques molécules qui font ou ont fait parler d’elles…

Anti-inflammatoires et anticytokines

Le tocilizumab (Roactemra) est un anticorps (Ac) monoclonal humanisé recombinant dirigé contre les récepteurs de l’interleukine-6 (IL-6), une cytokine pro-inflammatoire. Indiqué pour traiter diverses maladies inflammatoires auto-immunes (arthrite, etc.), il donne des résultats contrastés sur l’« orage cytokinique » caractérisant les formes sévères de Covid. En France, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) limite son éventuel usage à des situations ciblées.

L’essai sur le sarilumab (Kevzara, indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde), analogue du tocilizumab, a été arrêté faute de résultats probants. De même, les espoirs fondés sur l’anakinra (Kineret), un antagoniste des récepteurs des IL 1α et 1β, ont été déçus : une surmortalité a fait suspendre les inclusions.

Deux essais labellisés PNR attirent l’attention : ils portent sur le nangibotide et l’ABX464. Une étude de phase IIa est en cours pour le nangibotide (Laboratoire Inotrem) administré à des patients atteints de formes sévères du Covid. Cette molécule, initialement testée contre le choc septique, inhibe la voie de signalisation TREM-1 pro- inflammatoire et surexprimée dans les formes sévères de Covid-19. La société Abivax mène un essai (MiR-AGE) sur l’ABX464, une molécule prometteuse dans divers domaines thérapeutiques. Administré par voie orale durant un mois, cet anti-inflammatoire prévient et traite l’« orage cytokinique » et l’hyper-inflammation conduisant au syndrome de détresse respiratoire aiguë et a aussi une action de régénération tissulaire. Les résultats sont attendus d’ici à deux mois.

Soulignons ici bien sûr l’intérêt de l’essai CoViTrial (Angers) : labellisé PNR, il repose sur l’administration d’une forte dose de vitamine D, une hormone stéroïdienne régulant la production de différentes protéines anti-inflammatoires et antimicrobiennes et jouant un rôle inhibiteur sur le système rénine-angiotensine (le récepteur ACE2 est la porte d’entrée du virus dans l’organisme)*.

Enfin, des perfusions de cellules souches mésenchymateuses dérivées du cordon ombilical, puis cultivées, réduisent le nombre de décès ainsi que le temps de récupération des patients atteints des formes graves, avec environ 90 % de guérison des formes sévères de l’infection. Ces cellules régularisent les réactions immunologiques et inflammatoires. Leur administration par perfusion IV n’entraîne aucun effet iatrogène significatif.

Antiviraux

Le remdésivir (Veklury) est un antiviral de repositionnement utilisé par voie IV a obtenu en juillet 2020 une AMM européenne conditionnelle pour le traitement du Covid chez le patient ayant une pneumonie et sous oxygénothérapie. En France, l’usage de cette spécialité au titre du post-ATU a été arrêté en octobre, après que l’OMS eût publié les résultats d’une analyse intermédiaire de l’essai international SOLIDARITY portant sur quatre antiviraux repositionnés : hydroxychloroquine, lopinavir/ritonavir, remdésivir, interféron-bêta1a (éventuellement associé au lopinavir/ritonavir) vs soins courants. Aucun de ces médicaments n’a réduit significativement la mortalité des formes sévères de Covid-19, l’instauration de la ventilation ou la durée d’hospitalisation par rapport aux soins standards.

Prescrite comme antiparasitaire depuis plus de trente ans, l’ivermectine a un temps fait figure d’excellent candidat au titre d’anti-coronavirus puisqu’une étude australienne publiée en avril dernier rapportait qu’in vitro la charge virale de cellules infectées par le SARS-CoV-2 et traitées par cette molécule était réduite d’un facteur 5 000 fois en 48 heures ! L’enthousiasme fut bref car ces résultats étaient obtenus avec des taux d’ivermectine 35 fois supérieurs à la limite admissible chez l’homme. Les études cliniques réalisées ensuite, avec des concentrations usuelles, se sont révélées peu concluantes – mais d’autres essais sont en cours.

Le molnupiravir (Laboratoire Merck), un dérivé nucléosidique actif contre les virus à ARN et initialement conçu pour soigner la grippe, réduit le risque de développer une forme grave de Covid, empêche la transmission du virus et diminue la durée de la phase infectieuse. Des essais cliniques de phase II/III sont en cours sur des sujets hospitalisés, leurs résultats étant attendus en mai. Toutefois, l’emploi de cette molécule pourrait trouver ses limites, car elle est connue comme mutagène.

L’Institut Pasteur de Lille travaille sur le clofoctol, un antibiotique oral commercialisé en France jusqu’en 2005 (Octofène) pour traiter les infections respiratoires bénignes. Si l’efficacité clinique de ce virucide qui cible les deux portes d’entrée du virus dans les cellules est confirmée, il pourrait être commercialisé rapidement avec un double effet : pris dès les premiers signes de l’infection, il réduit la charge virale et limite la contagion et, pris plus tard, il réduit le risque de développer une forme sévère de Covid-19.

Anticorps poly- et monoclonaux

L’immunothérapie passive apporte rapidement au patient infecté des anticorps (Ac) qui persistent quelques semaines environ dans son organisme et limitent la sévérité de l’infection. En France, le recours au plasma de patients convalescents est autorisé par l’ANSM dans le cadre d’une ATU pour les patients ne pouvant être inclus dans des essais : cette stratégie semble avoir sa pertinence chez les sujets présentant un déficit inné ou acquis en lymphocytes B mais ses bénéfices sont surtout significatifs si la maladie est peu sévère et elle n’a qu’une efficacité limitée en regard d’une mise en œuvre complexe. L’Argentine a autorisé un sérum à base d’Ac polyclonaux équins produits en injectant à des chevaux une protéine du SARS-CoV-2, inoffensive pour eux mais qui suscite la production massive d’Ac neutralisants. En France, le Laboratoire Xenothera a conçu un traitement par un cocktail d’Ac polyclonaux protecteurs mimant la réponse humaine contre les infections à SARS-CoV-2 : labellisé PNR, le Xav-19 est en phase de test (essai Polycor).

Les traitements à base d’Ac monoclonaux sont constitués d’Ac anti-SARS-CoV-2 de patients ayant eu le Covid, synthétisés en quantité par génie génétique puis injectés à des sujets nouvellement infectés pour limiter la réplication virale. Conçu par la biotech américaine éponyme en association avec le Laboratoire Roche, le Regeneron associe deux Ac (casirivimab, imdévimab), des IgG1 recombinantes ciblant la protéine S du virus. Analogue aux précédents AC, le bamlanivimab (LY-CoV555) de Lilly s’administre en perfusion IV unique de 700 mg administrée dès que possible après un test viral positif et dans les 10 jours suivant l’apparition des symptômes. La FDA a octroyé à ces deux médicaments une AMM conditionnelle dans le traitement des formes légères à modérées du Covid avec risque élevé de forme sévère et/ou d’hospitalisation. Leur efficacité continue d’être évaluée (ex : essai Recovery) avant éventuelle autorisation définitive.

Ce parcours livre un aperçu des nombreux médicaments anti-Covid en voie de repositionnement ou en développement. Les espoirs déçus sont eux aussi nombreux. De plus, quotidiennement ou presque, des éléments nouveaux laissent espérer des réponses innovantes face à la pandémie. Pour s’en tenir à deux exemples, la découverte du rôle du cholestérol dans l’invasion virale et l’effet peut-être protecteur des hypolipémiants pourraient conduire à concevoir des anti-coronavirus reposant sur ce rationnel pharmacologique simple, et la colchicine, selon une étude canadienne, réduirait significativement le risque d’évolution vers une forme sévère de Covid.

* Sur la vitamine D, voir également notre édition du 1er décembre 2020.

Nicolas Tourneur

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Source : Solthis 

Solthis est fière de lancer le projet IPOP pour améliorer la prise en charge des enfants exposés au VIH en Guinée, en partenariat avec le Ministère de la Santé Guinéen via le PNLSH (Programme National de Lutte contre le VIH et les Hépatites), l’ANRS (l’Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites) et les Clubs Rotary de Conakry et Tapei. Le projet sera mis en œuvre par Solthis à l’Hôpital Ignace Deen sur 2 ans afin de toucher environs 6000 femmes venant accoucher à l’hôpital.

Rendre accessible les outils de diagnostic innovant pour faire face à ce défi : afin de répondre à cette problématique, le projet IPOP vise à mettre en place le diagnostic précoce du VIH chez les nouveaux nés exposés au VIH et la mesure de la charge virale des mères lors de l’accouchement, par la mise en place de la technologie Point of Care (POC) à l’Hôpital Ignace Deen de Conakry. Les machines « Point of Care » permettent aux soignants d’avoir accès en 1 heure aux résultats de la charge virale maternelle et du diagnostic précoce du VIH chez les enfants, afin d’optimiser immédiatement le traitement préventif des nouveau-nés, si besoin, le traitement de la mère. Cette stratégie de dépistage et mise sous traitement systématique des mères et leurs nourrissons s’articule autour d’un programme plus large, incluant un suivi régulier des mères et leurs enfants par les professionnels de santé, un accompagnement psychosocial des mères qui sera fourni par l’association Guinéenne FEG et un soutien nutritionnel familial. Le projet vise par ailleurs à améliorer le système de santé guinéen par un renforcement des capacités du personnel de santé à la mise en place systématique du dépistage du VIH en salle de travail, au diagnostic précoce des nourrissons et au traitement différencié des nouveau-nés. Une capitalisation des leçons apprises à l’issue du projet sera mise à disposition des autorités nationales pour améliorer la stratégie nationale de lutter contre la transmission mère-enfant du VIH en Guinée.

Pour l’ONG Solthis, le projet se situe dans la continuité du projet de recherche ANRS 12344 DIAVINA (2017-2019) qui avait conduit pour la première fois à démontrer à l’hôpital Ignace Deen, la faisabilité d’une stratégie associant un traitement préventif renforcé et un diagnostic à la naissance pour réduire les risques d’infection chez les nouveau-nés. « Quand j’ai appris la maladie j’ai pleuré, pour moi et pour mon enfant. Le projet m’a apporté du soutien et du savoir sur la maladie. Quand on m’a annoncé que mon enfant n’était pas infecté, j’ai aussi pleuré, mais cette fois, de joie. » Participante au projet DIAVINA. Le projet a permis d’augmenter le dépistage et la prise en charge des mères et leurs nourrissons et démontrer le poids de la stigmatisation des personnes vivant avec le VIH en Guinée qui mènent les mères enceintes à cacher leur statut VIH aux professionnels de santé au moment de l’accouchement et par conséquent à mettre en danger leur nourrissons.

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Source : Seronet

Une enquête, inédite, sur la santé et les conditions de vie des personnes trans vivant avec le VIH est lancée (1). La question des personnes trans est encore un sujet globalement tabou dans notre société, très mal documenté, tout particulièrement lorsque cela concerne la vie avec le VIH. Les objectifs de cette enquête sont ambitieux et décisifs si l’on entend mieux « identifier les besoins actuels des personnes trans séropositives en termes de santé et de santé sexuelle ».

À chaque enquête, ses objectifs. Ceux du projet « Transidentités et VIH » du laboratoire de recherche Sesstim (2), de l’association Acceptess-t et AIDES, du Ceped et de deux services de l’AP-HP particulièrement impliqués auprès des personnes trans (Ambroise Paré et Bichat), sont d’une part de « caractériser les parcours de vie des personnes trans vivant avec le VIH » et d’autre part d’« identifier les besoins actuels des personnes trans séropositives en termes de santé et de santé sexuelle ». Il s’agit aussi de documenter les discriminations vécues et les stigmatisations perçues par les personnes concernées, tout comme d’« identifier les autres facteurs sociaux et psycho-sociaux associés ». L’enquête permettra également de « documenter les sexualités en fonction du parcours de transition, les prises de risques et le rapport à la prévention » et de « caractériser l’offre de soin pour les personnes trans vivant avec le VIH : prise en charge globale, du VIH et de la transition ».

Enquête : la méthode en questions

C’est un champ vaste et complexe sur lequel on connaît aujourd’hui bien peu de choses. Le projet ANRS 14056 Trans & VIH est une enquête nationale auprès de l’ensemble des personnes trans séropositives suivies dans tous les services VIH en France. Cela représente environ 850 personnes parmi la cinquantaine de services concernés. L’enquête, qui associe des personnes trans séropositives à toutes les étapes du projet se déroulera sur une année complète. Tous-tes les participant-e-s seront indemnisé-e-s à hauteur de 20 euros pour leur participation.

Pour les femmes trans, un questionnaire socio-comportemental ainsi qu’une grille biographique seront administrés en face à face par une enquêtrice communautaire. Cela permettra de reconstituer les parcours de vie de manière rétrospective sur certains facteurs de vulnérabilités qui ont pu surexposer les personnes au VIH, sur les conditions de leur prise en charge médicales et sur leurs conditions de vie actuelles (trajectoires résidentielles, administratives, sexuelles, affectives et de santé). Des informations médicales seront également recueillies à partir des bases médicales ou dossiers médicaux. Les informations de la fiche médicale sont recueillies par les équipes soignantes (dans le respect du secret médical). Pour documenter les conditions de prise en charge, dans les différentes structures hospitalières, l’enquête prévoit de recueillir des données sur les centres, en détaillant les principales caractéristiques du service (nombre de médecins, horaires d’ouverture, spécificité de la consultation, etc…) et l’offre de soins qui y est proposée. Concernant les hommes trans séropositifs qui semblent être en très petit nombre, l’enquête prévoit de réaliser un entretien qualitatif avec un chercheur. Lors de cet entretien, des questions autour des conditions de vie, des parcours de migration, de transition, d’acquisition du VIH et du suivi médical seront posées. Ces entretiens permettront de renseigner de façon fine les pratiques et le vécu vis-à-vis du VIH.

Pour lire la suite de l’article, se rendre sur : Seronet

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Source : SERONET

Jean-Paul a 58 ans et vit avec le VIH depuis 1985. Dimitri a 27 ans. Il vit avec le VIH depuis 2018. Ils ne se sont jamais rencontrés ni parlé. Aujourd’hui, ils participent à un entretien croisé autour de la question de la vie affective et sexuelle.

Quelle était votre situation personnelle au moment où vous avez découvert votre séropositivité ?

Jean-Paul : J’étais célibataire avec quelques aventures avec des femmes, mais la stabilité est arrivée quelques années plus tard. J’avais 23 ans à l’époque et pas forcément l’envie de me caser.
Dimitri : Moi, j’avais 25 ans et j’étais également célibataire avec quelques aventures avec des hommes, mais pas si souvent en fait.

Qu’est-ce que le VIH a changé dans votre façon d’aborder votre vie affective et/ou sexuelle ?

Dimitri : Contrairement à ce que j’aurais pu penser, ça n’a pas changé beaucoup de choses, car j’ai décidé d’annoncer dès le départ que j’étais séropositif à chaque personne avec qui j’envisageais de faire une rencontre. Au début, c’était un peu compliqué de se dire à chaque fois, il faut que je l’annonce à un inconnu. Mais au final, j’ai eu beaucoup de personnes bienveillantes et je n’ai pas subi beaucoup de rejets. Je pense que cela m’a aidé à accepter les choses au début. Pra exemple, il y a ce garçon que j’ai rencontré et qui, du coup, s’est informé sur le sujet et a décidé de prendre la Prep. Je trouve ça important d’informer les personnes sur le VIH. Ça donne de l’espoir de savoir que de belles rencontres sont possibles malgré le VIH.
Jean-Paul : Pour moi, c’était une autre époque et ce n’est pas un sujet qu’on abordait facilement. Il faut se remettre dans le contexte de 1985, les débuts de l’épidémie. J’avais pour projet de partir vivre en Angleterre et quand le médecin m’a annoncé mon diagnostic, il m’a conseillé de rester en France pour profiter de mes « derniers instants », avec mes parents. Ce bouleversement m’a empêché de me projeter dans quoi que ce soit, y compris d’un point de vue affectif. Ce n’était pas dicible, alors je gardais cette information pour moi et je mettais des préservatifs avec mes partenaires, mais je me refusais toute relation suivie à cause du VIH. À cette époque, je me suis réfugié dans la drogue, qui était la cause initiale de ma contamination. Et puis une fois sorti de la drogue, j’ai eu une période de stabilité de 1988 à 1992 avec la même personne. Ma « chance » a été que je suis resté en bonne santé, je n’ai pas développé de maladies liées à mon VIH et je n’ai jamais été en stade sida, même si mes CD4 ont fini par baisser dangereusement. Mais heureusement, c’était juste au moment de l’arrivée des trithérapies efficaces [1996, ndlr].

Parlez-vous de votre statut sérologique avec vos partenaires ? Si oui, à quel moment de la relation ?

Jean-Paul : J’ai parlé de ma séropositivité à visage découvert dans plusieurs médias importants comme Canal+. Le VIH est devenu une part de mon identité quasiment revendiquée ; donc oui, en parler est important pour moi et le plus tôt possible. À ce jour, j’ai la chance de ne jamais avoir subi de rejet dans mes rencontres amoureuses, en raison de mon statut sérologique, du moins pas de façon frontale. Ça complique les débuts d’une relation, c’est vrai, mais ce n’est pas un obstacle insurmontable pour moi. Et puis, si rejet il y a, c’est une façon de faire du « tri » et de m’épargner une personne qui ne serait pas pour moi.
Dimitri : Sur les applis de rencontre, j’en parlais assez rapidement dès le début et maintenant je précise même cette information sur mon profil. J’ai l’impression que moins de mecs viennent me parler sur les applis depuis que je précise mon statut sérologique, mais, effectivement, c’est une façon de faire du tri. Si la personne réagit bien, on reprend le cours de notre discussion. Une fois, j’étais à un mariage. C’était juste trois mois après la découverte de ma séropositivité, et j’ai rencontré un mec qui me plaisait bien. L’alcool aidant, je lui ai annoncé le soir même que j’étais séropositif et que je venais tout juste de commencer un traitement, donc j’ignorais si ma charge virale était déjà indétectable. Il a très bien pris cette annonce et on a passé plusieurs jours ensemble après le mariage.

=> Pour découvrir la suite de cet entretien, rendez-vous sur : SERONET

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Source : TRT-5 CHV

Préambule

La pandémie de COVID-19 a soulevé de nombreuses interrogations pour les personnes qui vivent avec le VIH (PVVIH) :

  • Suis-je plus à risque d’être contaminé·e par le SARS-CoV-2 ?
  • Suis-je plus à risque de développer une forme sévère de la maladie ?
  • Mon traitement antirétroviral me protège-t-il du virus ? de la maladie ?
  • Dois-je me faire vacciner ?
  • Est-ce que je fais partie des publics prioritaires ?

Le but de la présente note n’est pas de répondre à ces interrogations de manière définitive, mais de synthétiser les éléments connus à l’heure actuelle, tout en rassemblant les sources qui permettront à chacun d’aller plus loin. Rappelons que le temps de la recherche et du savoir n’est pas celui des médias, ni du politique. Les informations contenues dans le présent document devront être actualisées en fonction de l’évolution de la situation épidémique et des connaissances.

Vaccination COVID-19 et VIH fera l’objet d’une publication à venir prochainement.

Voici ci-dessous les conclusions de la note. 

L’intégralité du texte est disponible au téléchargement.

TRT-5-CHV_COVID-VIH_2021.01.20Télécharger

Conclusions : un besoin de données complémentaires et de recommandations spécifiques pour les PVVIH

Si les PVVIH ne semblent pas avoir plus de risques d’être contaminées par le SARS-CoV-2 que la population générale, leur vulnérabilité face à la COVID-19 reste à évaluer.

Pour certains spécialistes, le VIH pourrait être un facteur de risque indépendant, associé à une augmentation de la mortalité12. En l’état actuel des connaissances, il convient de nuancer ce propos. L’hétérogénéité des données disponibles et la multiplicité des facteurs impactants rendent difficile d’affirmer si l’infection à VIH est, en soi, un risque de développer une forme grave de COVID-19 et/ou de surmortalité, ou si la prévalence dans la population VIH+ de facteurs impactants connus par ailleurs (comorbidités, critères ethniques et sociodémographiques) provoquerait un sur-risque de développer une forme grave et/ou de surmortalité pour les PVVIH. C’est pourquoi il est impératif que la recherche soit mobilisée pour mieux comprendre l’impact de la COVID-19 chez les PVVIH.

A noter cependant que les premières observations semblent montrer que l’âge, facteur de risque déterminant de sévérité de la COVID-19, impacterait plus précocement l’évolution de la COVID-19 vers des formes sévères chez les PVVIH. Il est important que les recommandations publiques se saisissent de ces données dans leur définition de la vulnérabilité et donc l’accès des PVVIH aux dispositifs à destination des personnes à risque de forme grave (arrêts de travail dérogatoires) et l’accès à la vaccination.

De même, les PVVIH immunodéprimées (CD4 < 350/mm3) et/ou en échappement virologique sont elles aussi exposées à un risque de développer des formes graves de la maladie et donc de surmortalité. Ces dernières doivent être incluses dans la stratégie vaccinale française comme prioritaires. Notre position rejoint en ce point les recommandations des sociétés savantes européennes BHIVA, DAIG, EACS, GESIDA, Polish Scientific AIDS Society and Portuguese Association for the clinical study of AIDS (APECS)[1], ainsi que celles de la Société française de Lutte contre le VIH (SFLS)[i] et de l’Académie nationale de médecine[ii].

[1]Dans leur note de position, les sociétés savantes BHIVA, DAIG, EACS, GESIDA, Polish Scientific AIDS Society and Portuguese Association for the clinicalstudy of AIDS (APECS)11 résument ainsi : « En bref, les récentes publications suggèrent que les PVVIH avec une charge virale non-controlée, ou une immunodépression prononcée, ou vivant avec des co-morbidités associées ont un risque aggravé de surmortalité liée à la COVID-19. Par conséquent, les PVVIH devraient être considérées hautement prioritaires pour la vaccination contre le SARS-CoV-2 » (« In summary, the recent findings suggest that PLWH and either uncontrolled HIV-infection or advanced immunodeficiency, or in the context of additional co-morbidities might have a higher risk for COVID-19 death. PLWH, therefore, need priority consideration for SARS-CoV-2 vaccination “)

[i] Communiqué de presse – VIH et COVID-19 : La Société Française de lutte contre le Sida (SFLS) et le TRT-5 CHV demandent que les personnes vivant avec le VIH et immunodéprimées soient elles aussi priorisées dans le programme de vaccination contre la COVID-19. https://www.trt-5.org/covid-19-et-vih/

[ii] Communiqué de l’Académie : Infection à VIH et vaccination anti-SARS-Cov2. https://www.academie-medecine.fr/communique-de-lacademie-infection-a-vih-et-vaccination-anti-sars-cov2/

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Source : SERONET 

Prévue pour mars 2020, la primo-prescription de la Prep par les médecins généralistes a finalement été annoncée le 1er décembre dernier par le ministre de la Santé, Olivier Véran. Il ne manquait plus qu’une formalité administrative, plusieurs fois différée, la validation du décret d’application par le Conseil d’État et puis, coup de théâtre, le 26 janvier, le décret est retoqué en Conseil d’État. Une décision liée à des points juridiques non anticipés par le ministère des Solidarités et de la Santé qui freine ainsi le déploiement d’un des outils les plus efficaces dans la lutte contre le VIH. Retour sur une occasion manquée (provisoire ?) que certains-es qualifient « d’échec en santé publique ».

Tout était prêt !

À ce jour, le seul moyen d’initier un traitement de Prep est de prendre rendez-vous avec un médecin qui exerce soit dans un Cegidd (centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH et les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles), soit à l’hôpital dans un Smit (service des maladies infectieuses et tropicales). Cette limitation constitue un réel frein pour de nombreuses personnes en fonction des horaires, de la distance et des services souvent saturés. Le-la médecin traitant ne pouvait que renouveler l’ordonnance et pas effectuer la prescription initiale (primo prescription).

« Ces modalités de prescription doivent donc évoluer pour que tous les médecins, en ville comme à l’hôpital, puissent prescrire et initier la Prep. C’est l’assurance d’un maillage territorial efficace, d’une plus grande diffusion auprès des professionnels-les de santé d’une approche en santé sexuelle globale », indiquait le ministre de la Santé dans un communiqué publié le 1er décembre dernier. « Pour cela, le Conseil d’État a été saisi d’un projet de décret permettant la primo-prescription de la Prep par les médecins de ville, et qui devrait la rendre effective dès le début d’année 2021 ».

Tout était prêt pour accompagner cette mesure. La SFLS (Société française de lutte contre le sida) a conçu, notamment en partenariat avec AIDES, une plateforme de e-learning destinée à aider les médecins de ville à se former et s’informer sur la Prep. Interrogé par Seronet, le Dr Pascal Pugliese, président de la SFLS, réagit à ce refus du Conseil d’État : « La SFLS regrette bien sûr la décision du Conseil d’État. Dans une période où la crise sanitaire de la Covid-19 déstabilise profondément et durablement l’activité de dépistage de VIH et l’utilisation de la Prep, faisant craindre un recul de plusieurs années dans les acquis de la lutte contre le VIH, la primo-prescription de la Prep par les médecins de soins primaires est une priorité pour toucher plus largement les populations les plus exposées ».

Le point d’achoppement pour le Conseil d’État est que l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des produits utilisés pour la Prep évoque des « prescripteurs expérimentés » et le Conseil d’État aurait considéré que même avec le e-learning de la SFLS pour former les médecins prescripteurs, les médecins de ville ne correspondraient pas à ce critère. Pour le Dr Michel Ohayon, directeur médical du centre de santé sexuelle Le 190 à Paris, cette décision est « vraiment regrettable ». Il ajoute : « C’est de la bureaucratie à la française, les médecins de Cegidd n’étaient pas expérimentés lorsqu’ils ont eu la possibilité d’initier la Prep en 2016, et ils n’ont eu aucune formation. Dans le cas présent, nous travaillons tous justement pour accompagner et former les médecins généralistes », explique le Dr Ohayon. Et d’ajouter : « Il y a deux poids, deux mesures dans cette décision. Si les médecins en Cegidd ont pu prescrire la Prep sans formation particulière, pourquoi les médecins généralistes ne le pourraient-ils pas avec une formation ? ».

Le Dr Pascal Pugliese espère que la Direction générale de la Santé (DGS) sera facilitante pour remettre la primo prescription Prep à l’ordre du jour rapidement : « La SFLS a mis tout en œuvre avec ses partenaires pour que la plateforme de e-learning accompagnant le décret soit opérationnelle dès février, et elle le sera : au-delà de la primo-prescription, cette formation à distance permet de former les professionnels-les de santé aux indications de la Prep, aux modalités du suivi des usagers, aux stratégies de prévention diversifiée et à la connaissance des réseaux de soins en santé sexuelle. Nous allons donc mettre à disposition cette formation à distance dès février, afin que le plus grand nombre de professionnels-les de santé puisse en bénéficier dès à présent, tout en œuvrant avec la DGS pour aider à trouver une solution réglementaire autorisant la primo-prescription de la Prep par les médecins généralistes dans les meilleurs délais ».

=> Pour lire la suite de l’article, rendez-vous sur : SERONET 

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Source : Le Quotidien du Médecin

Les médecins généralistes sont désormais en première ligne pour le dépistage et le traitement de l’infection au virus de l’hépatite C.

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié en mai 2019 un parcours simplifié dans le traitement de l’infection au virus de l’hépatite C (VHC). Il est désormais possible pour les médecins généralistes de prescrire des antiviraux à action directe.

Les questions à se poser pour le diagnostic

À qui proposer une sérologie de l’hépatite C ?

— L’hépatite C est le plus souvent asymptomatique ou paucisymptomatique. Les tableaux d’hépatite aiguë sont rares. Le virus C se transmet par voie sanguine.

— Chez les patients sans signe clinique, la HAS a donné une liste de populations ciblées chez qui faire le dépistage. Il s’agit : des personnes ayant eu, avant 1992, une transfusion, une intervention chirurgicale lourde, un séjour en réanimation, un accouchement difficile, une hémorragie digestive, des soins à la naissance en hématologie et en pédiatrie, une greffe de tissus (cellules ou organes) ; des patients hémodialysés ; des personnes ayant consommé une fois dans leur vie une drogue par voie intraveineuse ou nasale avec partage de matériel ; les enfants nés de mères séropositives pour le VHC ; des partenaires sexuels de patients ayant une hépatite C ; des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ; de l’entourage familial de personnes atteintes d’hépatite chronique C ; des personnes étant ou ayant été incarcérées ; des individus ayant subi un tatouage, un piercing, une mésothérapie, de l’acupuncture sans usage de matériel à usage unique ; des personnes ayant reçu des soins buccaux ou dentaires dans des pays de forte prévalence du VHC ; des patients ayant un taux d’alanine transférase supérieur à la normale ; des patients séropositifs pour le virus de l’hépatite B (VHB) ; et des professionnels de santé en cas d’accident d’exposition au sang.

— En pratique, il faut dépister toute personne chez laquelle on n’a pas un panorama exhaustif des facteurs de risques, et ce d’autant qu’il est avancé en âge.

Chez un patient Ac anti-VHC positif, rechercher l’ARN viral.

Si l’ARN est détectable, il faut interroger le patient. A-t-il déjà été traité sans succès de son hépatite C ? Présente-t-il des comorbidités (obésité, diabète, alcool) ? Est-il infecté par le VHB ou le VIH ? Dans tous ces cas, le patient doit être référé à un hépatogastroentérologue.

Le bilan initial comporte :

— un bilan biologique standard : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale/conjuguée, TP, INR, NFS, créatinine, glycémie, sérologies VIH et VHB (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti HBc).

— des tests de fibrose : les recommandations de l’Association française pour l’étude du foie (Afef, mars 1998) reposent sur deux tests non invasifs sanguins, le Fibrotest et le Fibromètre, ainsi que sur la mesure de l’élasticité du foie par Fibroscan. Ces tests sont pris en charge par l’Assurance-maladie. Si le Fibrotest est < 0,58 ou le Fibromètre < 0,78 ou le Fibroscan < 10 kPa, le patient ne présente pas de fibrose avancée et ne nécessite pas d’avis spécialisé.

Dans ce cas, le généraliste demandera une échographie abdominale pour éliminer un éventuel cancer du foie.

Ce qu’il faut faire pour le traitement

— Il repose sur deux médicaments pangénotypiques (dispensant de demander le génotype de l’hépatite C). L’Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir, du laboratoire Gilead) et le Maviret (glécaprévir/pibrentasvir, Abbvie). La posologie de l’Epclusa est d’un comprimé par jour pendant 12 semaines, et celle de Maviret est de trois comprimés par jour (en une prise avec des aliments) pendant huit semaines.

— Le médecin doit vérifier l’absence d’interaction médicamenteuse avec les traitements habituels du patient en allant, par exemple, sur le site internet de Liverpool, « HEP iChart » (www.hep-druginteractions.org ou application smartphone HEP iChart).

— Les traitements sont bien tolérés.

— On suivra le patient en faisant un bilan hépatique une fois par mois et en vérifiant que l’ARN du VHC disparaît. Il peut disparaître au bout d’un mois et le traitement devra alors quand même se poursuivre pendant la durée prévue.

— Douze semaines après l’arrêt du traitement, on réalisera une mesure de l’ARN du VHC dont la négativité définit la guérison, qui est observée chez plus de 97 % des patients.

— Si le patient n’est pas répondeur, il faut se poser la question de l’observance.

— Environ 2 % de patients rechutent entre l’arrêt du traitement et le troisième mois. Dans ce cas, il faut les adresser au spécialiste pour des traitements de seconde ligne.

Ce qu’il faut retenir

— N’hésitez pas à faire un dépistage de l’hépatite C, le traitement est très efficace.

— La prise en charge est simple : une prise de sang, un test de fibrose, une échographie, un interrogatoire sur la prise médicamenteuse.

— L’adhérence au traitement (huit ou douze semaines selon le médicament) est indispensable.

— Après le traitement, surveiller les comorbidités : alcool, diabète, surpoids.

D’après un entretien avec le Dr Marc Bourlière, chef du service d’hépato-gastro-entérologie (hôpital Saint-Joseph, Marseille), président de l’Association française pour l’étude du foie (AFEF)

Dr Alain Dorra

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Source : ONUSIDA 

Parmi 151 pays produisant un rapport, 92 continuent de criminaliser l’exposition au VIH, sa transmission et sa non-divulgation ; autant de violations graves des droits des personnes séropositives qui entravent les efforts pour contrôler l’épidémie de VIH.

Ces lois favorisent la stigmatisation et la discrimination des personnes vivant avec le VIH et des plus exposées au risque de le contracter. Elles piétinent les connaissances scientifiques actuelles sur les risques et les dommages liés au VIH et nuisent à la santé publique.

Les dernières données obtenues au cours d’enquête de population révèlent un recul constant des comportements discriminants envers les personnes vivant avec le VIH dans certaines régions, mais un renforcement dans d’autres. En Afrique orientale et australe, par exemple, les attitudes discriminantes ont atteint des niveaux historiquement bas dans certains pays. Ailleurs, cependant et de façon déconcertante, une grande proportion d’adultes continue d’adopter des attitudes discriminantes vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH. Dans 25 pays sur 36 ayant produit des données récentes relatives à un indice combinant deux types d’attitudes discriminantes, plus de 50 % des personnes entre 15 ans et 49 ans ont déclaré adopter une attitude discriminante vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH.

Pourcentage de personnes entre 15 ans et 49 ans ayant déclaré adopter une attitude discriminante vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH, dans les pays disposant de données, 2014-2019.

Pourcentage de personnes âgées de 15 à 49 ans rapportant des attitudes discriminantes.

Les données ne concernent que les femmes entre 15 et 49 ans.

Source : enquêtes auprès de la population, 2014-2019.

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Source : VIH.ORG

Alors que la campagne de vaccination en France peine à trouver son rythme de croisière et que la colère gronde, les personnes vivant avec le VIH, et particulièrement les immunodéprimées, ne sont pas considérées «à très haut risque face au Covid-19». Aucune donnée solide ne permet pourtant de l’affirmer, au contraire.

Dans un communiqué commun, la Société Française de lutte contre le sida (SFLS) et le TRT-5 CHV, regroupement d’associations de personnes concernées, annoncent avoir saisi la Haute Autorité de santé (HAS) afin que les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) «non contrôlées sur le plan immuno-virologique puissent être priorisées dans la liste des personnes actuellement vaccinables». La SFLS demande également de «proposer dès à présent la vaccination à toutes les personnes qui ont un risque significativement plus élevé de forme grave de Covid-19, y compris les personnes les plus précaires». En effet, les personnes immunodéprimées conjuguent souvent d’autres facteurs de vulnérabilité vis-à-vis du Covid-19, notamment sociaux.

Le communiqué indique qu’il est «particulièrement compliqué» pour les acteurs de terrain dans la lutte contre le VIH/sida de «justifier que la revue de la littérature ne permette pas actuellement de considérer dans les listes de priorisation de vaccination de Covid-19 les personnes vivant avec le VIH et particulièrement immunodéprimées (taux de CD4 inférieur à 200/mm3) et/ou en échappement virologique, ce qui représente une partie non négligeable de la file active de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) en ville comme à l’hôpital».

Cette demande est également appuyée par une recommandation de l’Académie nationale de médecine, publié le 20 janvier dernier, et qui préconise «d’inclure les PVVIH parmi les populations vulnérables devant bénéficier dès que possible de la vaccination, sans considération d’âge» et «de confier l’indication et le suivi de cette vaccination au médecin référent».

=> Pour lire la suite de l’article, rendez-vous sur : VIH.ORG

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Source : Medscape

Attention aux interactions entre anti-rétroviraux et médicaments couramment utilisés en cardiologie, comme les AOD, les antiplaquettaires ou les statines. Le point avec Atul Pathak

TRANSCRIPTION

Bonjour, je suis le Pr Atul Pathak et j’aimerais, en quelques minutes, partager avec vous des réflexions sur les interactions médicamenteuses qui peuvent survenir avec les médicaments que l’on propose pour traiter la COVID-19.

La difficulté de valider des traitements anti-COVID

La première chose importante à retenir est que le niveau de preuve et la qualité initiale des essais cliniques qui ont fait la preuve de l’efficacité des traitements a été longtemps critiquée, car ce sont des essais qui ont été faits dans l’urgence. Rappelez-vous, au moment de l’explosion de la pandémie, l’an dernier, un grand nombre de patients ont été inclus pour tester un grand nombre de médicaments. Et l’histoire de la chloroquine est un bon exemple, puisque ce médicament, par exemple, n’a jamais réussi à faire la preuve de son efficacité. Peut-être que deux médicaments ont fait la preuve de leur efficacité dans la prise en charge de la maladie… D’un côté, l’antirétroviral remdésivir a pu démontrer dans un essai que chez des patients atteints par l’infection à coronavirus, qu’il réduisait le passage aux formes graves [ndlr : le remdésivir n’est pas recommandé par l’OMS et la HAS lui a accordé un faible service médical rendu]. D’un autre côté, un essai avec la dexaméthasone montre que ce médicament réduit la morbi-mortalité imputable à l’infection au coronavirus.

De façon générale, il faut retenir qu’il existe des médicaments qui ont peut-être une efficacité modérée et ceci s’explique aussi par la compréhension de la maladie, qui s’est faite au fil de l’eau. Maladie infectieuse au départ, dont on a compris ensuite qu’elle pouvait être aussi pulmonaire et probablement inflammatoire in fine ; ceci explique que si le bon médicament n’est pas donné au bon moment, l’échec de l’essai clinique peut être au bout de l’histoire.

Les interactions médicamenteuses en cardio- et diabétologie

Dans le domaine cardiométabolique, ces inhibiteurs ou ces antirétroviraux sont des médicaments qui ne sont pas dénués d’effets et qui sont notamment à risque d’interactions médicamenteuses. C’est particulièrement important pour les patients en diabétologie ou en cardiologie. Ces médicaments, vous les reconnaîtrez parce qu’ils se terminent tous par le suffixe « vir », donc ils sont faciles à reconnaître. Et si vous êtes dans un établissement où vos collègues utilisent ces médicaments dans le cadre du soin continu ou dans le cadre d’un protocole, vous ne devez pas passer pas à côté de ces médicaments.

  • les anticoagulants : les interactions médicamenteuses les plus importantes à retenir sont tout d’abord celles qui concernent les patients traités par anticoagulants. En effet, ces antirétroviraux bloquent l’enzyme cytochrome P450 3A4 qui est impliquée dans la dégradation et la métabolisation de ces anticoagulants oraux directs — apixaban, rivaroxaban. Le risque est donc d’avoir une augmentation des concentrations plasmatiques de ces AOD et une augmentation du risque hémorragique. Si vos patients sont sous AOD, spécifiquement sous rivaroxaban/apixaban, il faut soit passer à un autre AOD (edoxaban ou dabigatran), soit revenir à un traitement par AVK.
  • les antiagrégants plaquettaires : le 2e risque est avec les antiagrégants plaquettaires, notamment le clopidogrel (Plavix). C’est un pro-médicament, cela veut dire qu’il a besoin d’être transformé par l’enzyme, la fameuse cytochrome P450 3A4, pour devenir actif. Autrement dit, quand vous prenez un comprimé de Plavix, ce médicament est inactif, il a besoin d’être transformé dans le foie pour devenir actif. Là encore, si vous exposez vos patients à des antirétroviraux, vous allez empêcher la transformation du clopidogrel, donc réduire les effets antiagrégants plaquettaires du clopidogrel et exposer vos patients à un risque de thrombose. Donc pour les patients sous clopidogrel, pensez à changer l’antiagrégant plaquettaire et aller plutôt vers le prasugrel ou le ticagrelor.
  • les statines : enfin, il y a une 3e interaction médicamenteuse, avec les statines. En diabétologie et en cardiologie nous avons un grand nombre de patients qui reçoivent ce traitement par statines et là aussi ces inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 empêchent la dégradation de ces statines, augmentent leurs taux circulants et exposent les patients au risque d’effets indésirables qui sont dose-dépendants, que ce soient les risques d’effets myologiques (la myotoxicité de ces statines) et d’insuffisance rénale.

Donc trois warnings d’interaction médicamenteuse : anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et statines, si vos patients reçoivent un médicament qui se termine par « vir ».

Attention à la désinformation

Troisième et dernier point, je crois qu’il faut aussi aider nos patients à ne pas tomber dans le piège de ce que sont les fake news. Il y a énormément de fake news sur le risque de certains médicaments ou leur intérêt. C’est tellement important que l’OMS, sur son site, va y répondre dans une foire aux questions. On sait par exemple que les vitamines ou les minéraux n’ont aucun effet sur la prise en charge par le coronavirus, que boire de l’alcool, manger des piments, manger de l’ail… tout ceci sont des informations rapportées, mais dont l’efficacité et l’impact en termes de prévention chez les patients infectés par le coronavirus n’ont pas été démontrés.

Conclusion

Le message important pour la communauté est donc : quand on a un patient cardiométabolique infecté par le coronavirus et qui reçoit un traitement cardiologique et un « traitement » pour la COVID, attention à ce risque d’interaction médicamenteuse. Comment l’éviter ? Prescrire le bon médicament — autrement dit celui qui a été évalué dans un essai clinique — faire attention aux à AOD, aux antiagrégants plaquettaires et aux statines si votre patient reçoit un médicament qui se termine par « vir ». Et surtout, ne pas tomber dans le piège des fake news. Merci pour votre attention.

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