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ActionTraitements

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Source : Seronet 

Mardi 9 mars 2021, troisième jour de la Croi 2021 virtuelle et hyper connectée. Un écran sur le live, un autre sur Twitter pour suivre les réactions en direct. Quelques échanges en messages privés avec une journaliste américaine basée à San Francisco et la frustration de ne pas être sur place. L’occasion de revenir aux fondamentaux de la Croi, l’actualité thérapeutique avec beaucoup d’études en cours sur les traitements VIH et la Prep.

Covid-19 et VIH : pas de surrisque ?

Les personnes vivant avec le VIH sont-elles plus à risque de contracter une forme sévère de la Covid-19 et d’en décéder ? Jusqu’à présent, la réponse à cette question était contrastée avec des résultats d’études parfois contradictoires et surtout un manque de données. Par exemple, en décembre dernier, une étude observationnelle britannique à grande échelle (1) fondée sur les chiffres nationaux de mortalité liée à la Covid-19 relevés par la NHS (National health service, équivalent de la Sécurité sociale) avait conclu que « les personnes vivant avec le VIH au Royaume-Uni semblent avoir un risque accru de mortalité liée à la Covid-19 ». Mais gros point de vigilance, les chercheurs-es n’avaient pas pu obtenir des indicateurs prédictifs de mortalité tels que les hospitalisations liées à des maladies graves, ni les données concernant les traitements antirétroviraux, la charge virale et le taux de CD4 des personnes vivant avec le VIH dont le certificat de décès indiquait la Covid-19 comme cause de mortalité. Difficile dans ce contexte de déterminer si le VIH est, à lui seul, un facteur de risque supplémentaire concernant la Covid-19.

Partant de ce constat, le Dr Ming Lee, chercheur au Imperial college de Londres et son équipe, ont lancé une étude afin d’analyser de façon qualitative les facteurs de risques et comorbidités des personnes vivant avec le VIH hospitalisées suite à une infection à Sars-CoV-2. Les chercheurs-es ont analysé les données médicales de 68 personnes vivant avec le VIH hospitalisées dans six hôpitaux en Angleterre entre le 1er février et le 31 mai 2020 ; données qu’ils-elles ont comparé avec celles de 181 personnes séronégatives également hospitalisées pour Covid-19. Après avoir fait des ajustements sur l’âge, l’origine ethnique, l’hypoxie de base (2) et les comorbidités (obésité, BPCO -broncho-pneumopathie chronique obstructive- et insuffisance respiratoire chronique, hypertension artérielle compliquée, insuffisance cardiaque, diabète de types 1 et 2, insuffisance rénale chronique, cancers récents, etc.), le Dr Ming Lee et son équipe ont analysé les données relatives au suivi VIH des personnes. Le taux moyen de CD4 des personnes vivant avec le VIH était de 352 CD4/mm3, 92 % d’entre elles étaient sous traitement antirétroviral et 95 % avaient une charge virale indétectable. Les chercheurs-es ont ensuite analysé les résultats cliniques du suivi Covid-19 dans les deux groupes (durée de l’hospitalisation, symptômes, traitements, etc.). En conclusion, le Dr Ming Lee et son équipe déclarent que le VIH, une fois traité et contrôlé, ne serait pas, à lui seul, un facteur de risque supplémentaire de faire une forme sévère de la Covid-19, mais plutôt le VIH associé à des fragilités et des comorbidités préexistantes.

Le choix, c’est la solution !

Celle que l’on surnomme LGB est présentée comme une star de la Croi. Et pour cause, Linda-Gail Bekker a un CV impressionnant : médecin et professeure de médecine à l’université du Cap (Afrique du Sud), elle est directrice adjointe de la fondation Desmond Tutu HIV et a présidé la Société internationale sur le sida de 2016 à 2018. Mais sa présentation en plénière sur la Prep était plutôt humble et amusante. LGB a utilisé la métaphore des super héros de Marvel pour montrer à quel point la palette des options de Prep avait évolué en dix ans. Elle a inclus dans sa présentation une réflexion intéressante, et rare, sur la capacité de l’humain à prendre des comprimés au quotidien. L’effet de lassitude, le manque de motivation, le stress ou encore la santé mentale font qu’il est parfois difficile pour certaines personnes de s’appliquer une discipline quotidienne que ce soit en matière de traitement ou encore d’exercice physique. « Il n’est pas toujours facile d’agir dans notre propre intérêt au quotidien », explique Linda-Gail Bekker. Et c’est là un enjeu crucial de la Prep : rester observant-e quand on est très exposé-e au VIH. C’est en cela que la « Prep de demain » sous forme d’implant, d’injection ou d’anneau vaginal à effet longue durée constitue, peut-être, une solution sur le long terme. « En tant qu’êtres humains, nous sommes multiples et différents et il va sans dire que notre prévention devrait également l’être. Le choix, c’est la solution ! » a conclu LGB avec une illustration de huit super héroïnes qui représentent chacune une façon différente de prendre la Prep. Bien vu !

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Source : VIH.org

GSK3640254 (GSK’254) est un nouvel inhibiteur de maturation du VIH-1 de nouvelle génération avec un profil pharmacocinétique favorable. Le mécanisme d’action proposé est l’inhibition de dernier clivage entre la p24 et SP1, entraînant la formation de virus immatures, non infectieux.

D’après Spinner C et al., abstr. 126, actualisé.

Cette étude de phase IIa randomisée, en double insu, a évalué contre placebo l’efficacité, la tolérance et la pharmacocinétique du GSK’254 administré en monothérapie et en une fois par jour, avec un repas à teneur en graisses modérées, chez des adultes naïfs de traitement et infectés par le VIH-1.

Dans la première partie (n = 14), les patients ont reçu GSK’254 à la dose de 10 ou 200 mg pendant 10 jours. Dans la seconde partie (n = 20), les patients ont reçu GSK’254 à la dose de 40, 80 ou 140 mg pendant 7 jours, afin de diminuer le risque de survenue de la résistance. Le critère d’évaluation primaire était la variation maximale de la charge virale à partir de J1. Les critères d’évaluation secondaires étaient la tolérance et la pharmacocinétique.

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Source : Univadis

À retenir

  • Les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine (PVVIH) présentaient une séroprévalence du coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2) environ 50 % plus faible, par rapport à celle observée chez les personnes non infectées par le VIH.
  • En outre, les PVVIH exposées au SARS-CoV-2 présentaient des taux d’immunoglobuline G (IgG) et des titres d’anticorps (Ac) neutralisants plus faibles que ceux observés chez les personnes sans VIH précédemment infectées par la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).
  • Une mesure des taux d’anticorps/lymphocytes T est nécessaire après la vaccination contre le COVID-19 chez les PVVIH, afin de s’assurer que la réponse obtenue est adéquate.

Pourquoi est-ce important ?

  • Bien que de nombreuses études de cohorte aient révélé une incidence similaire ou plus faible du COVID-19 chez les PVVIH, comparativement à la population générale, le fait que les taux de dépistage soient plus faibles au sein des populations vulnérables pourrait avoir influencé les résultats.

Méthodologie

  • Des échantillons de sérum résiduels provenant de PVVIH traitées en ambulatoire (n = 955) et ayant fait l’objet d’analyses biologiques de routine à l’hôpital général de San Francisco entre les mois d’août et d’octobre 2020 ont été appariés à des échantillons provenant de patients ambulatoires non infectés par le VIH (n = 1 062) en fonction de l’âge et de la date de prélèvement.
  • Financement : aucun financement n’a été communiqué.

Principaux résultats

  • La séroprévalence du SARS-CoV-2 était de 3,7 % chez les PVVIH, contre 7,4 % chez les personnes sans VIH (rapport de cotes [RC] corrigé : 0,48 ; IC à 95 % : 0,34–0,71).
  • Les PVVIH présentaient une probabilité plus élevée de forme grave du COVID-19 que les personnes non infectées par le VIH (10 %, contre 2 % ; P = 0,04).
  • Les taux d’IgG étaient 45 % plus faibles (IC à 95 % : 22–61 % plus faibles) chez les PVVIH exposées au SARS-CoV-2, comparativement aux personnes sans VIH avec des antécédents d’infection à SARS-CoV-2.
  • Les titres d’Ac neutralisants étaient 63 % plus faibles (IC à 95 % : 2–78 % plus faibles) chez les PVVIH exposées au SARS-CoV-2, comparativement aux personnes sans VIH avec des antécédents d’infection à SARS-CoV-2.

Limites

  • L’étude était monocentrique.
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Source : Seronet 

Le décalage flagrant et croissant dans l’accès à la vaccination contre la Covid-19 entre les pays riches et les autres a conduit de nombreux-ses intellectuels-les, scientifiques, responsables associatifs-ves à se mobiliser pour changer la donne. Ce changement que beaucoup jugent indispensable est l’objectif de l’Appel de Paris, lancé le 11 mars.

Les visages sont apparus à l’écran. En gros plan, laissant apercevoir en fond : des murs blancs, des décos neutres ou des étagères encombrées d’ouvrages. Et voilà une nouvelle conférence de presse en visio. Une de plus ? Certes. Une comme les autres ? Pas tout à fait, car celle-ci se déroule le 11 mars 2021. Une date qui marque le premier anniversaire de la déclaration de la pandémie de Covid-19 par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Pas tout à fait non plus… parce qu’on y présente l’Appel de Paris pour « la levée des brevets » et pour « faire des vaccins anti-Covid-19 des biens publics mondiaux ». C’est une initiative de la société civile particulièrement ambitieuse, initiée et relayée par un collectif de scientifiques, médecins, économistes, syndicalistes et responsables d’ONG ; collectif qui exige la levée des brevets sur les vaccins anti-Covid-19 dans le but d’accroître de toute urgence la production mondiale et un accès universel à ces vaccins. L’enjeu est d’importance « alors que les pénuries de doses, en France et dans le reste du monde, ralentissent dangereusement les efforts de vaccination ». Ces dernières semaines, cette initiative a été soutenue dans plusieurs tribunes et pétitions.

Lors de cette conférence de presse, le docteur Carlos Parada, psychiatre et auteur de la tribune : « Les vaccins contre le Covid-19 sont un bien commun, ils ne peuvent appartenir à personne », publiée le 3 février dernier dans Le Monde, a relu certains passages de son texte. Le texte est un appel à ne pas respecter les délais des brevets ; cela afin d’endiguer le plus vite possible l’épidémie. Pour le médecin : « Le monopole industriel des vaccins est dangereux et il est injuste. Il est dangereux parce que nous perdons un temps précieux. Outre le prix financier, le système de production et de vente de quelques industries privées n’arrivera jamais à suivre la cadence. À ce rythme, pendant trop longtemps un nombre insuffisant de personnes sera vacciné et le virus de la Covid-19 continuera à circuler, à tuer et à muter partout sur la planète. Avec ces mutations, d’autres vaccins pourraient être nécessaires, d’autres traitements seraient à inventer, à produire et à acheter au prix fort ». C’est donc une course contre la montre qui se déroulerait et nous aurions comme handicap le respect des brevets. Autre grief avancé par le médecin, le fait que le « Le monopole et la pénurie des vaccins qu’il engendre sont injustes parce qu’ils créent de fait des hiérarchies entre les êtres humains. Ils séparent et distinguent les riches des pauvres, les jeunes des vieux, les soignants des éducateurs, les travailleurs des sans-droits, les nations puissantes des autres, etc. En ce début 2021, les pays les plus riches possèdent et distribuent, parfois au prix fort, l’immense majorité des vaccins existants. Au nom de qui ? Au nom de quoi ? » La solution, Carlos parada la dessine : « Les vaccins et tout traitement à venir doivent être considérés comme des outils ou des biens universels, comme le feu, l’eau ou la roue dont nul ne songerait à s’octroyer le brevet. Ces vaccins sont un bien commun, ils ne peuvent appartenir à personne. Aucun droit, aucune crainte idéologique ne peut justifier cette exclusivité monnayée par quelques fabricants. Qu’on finance davantage la recherche plutôt que l’exploitation commerciale des brevets. Qu’on considère ces substances comme génériques sans délai, qu’on les préempte, qu’on dédommage les industries pour les fonds investis s’il le faut, mais courage, ne persistons pas dans cette voie ». Un des arguments de cette tribune est qu’un tel choix a déjà connu « au moins un précédent », avec « le traitement du sida dans les années 90 ». Et Carlos Parada de développer : « Face à la pénurie et devant les prix exorbitants des industriels, les gouvernements de plusieurs pays (dont le Brésil et l’Inde) avaient alors décidé de produire et de distribuer gratuitement le générique de l’AZT pour pouvoir soigner leurs populations. Ni l’industrie pharmaceutique ni la recherche ne se sont écroulées, et des millions de vies furent sauvées. Que des gouvernants plus volontaires ouvrent la voie et d’autres suivront. La question est simple : faut-il encore laisser à quelque trois ou quatre l’exclusivité du commerce, de la fabrication et de la distribution des vaccins et des traitements anti-Covid-19 partout sur la planète ? La réponse paraît évidente, seulement une fois la question posée », conclut Carlos Parada.

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Source : ANSM

L’ANSM permet l’utilisation en accès précoce de deux bithérapies d’anticorps monoclonaux dans un cadre sécurisé pour traiter les patients adultes à risque de forme grave de la COVID-19 dès l’apparition des symptômes. Il s’agit des bithérapies casirivimab/imdevimab  du laboratoire Roche et bamlanivimab/etesevimab  du laboratoire Lilly France.

Nous avons mis en place deux autorisations temporaires d’utilisation de cohorte (ATUc) pour les bithérapies casirivimab/imdevimab du laboratoire Roche et bamlanivimab/etesevimab) du laboratoire Lilly France. Ces bithérapies pourront être utilisées chez les personnes à risque élevé de développer une forme grave de la COVID-19, en raison d’une immunodépression liée à une pathologie ou des traitements, d’un âge avancé ou de la présence de comorbidités.

Ces anticorps monoclonaux sont conçus pour cibler spécifiquement la protéine S située à la surface du SARS-CoV-2, neutralisant ainsi la capacité du virus à se fixer et à pénétrer dans les cellules humaines. Des données préliminaires issues des études cliniques suggèrent un intérêt de ces traitements dans la prise en charge des personnes à haut risque d’évolution vers une forme grave de la COVID-19, quand ils sont administrés au tout début de la maladie.

Les conditions de mise à disposition en France de ces anticorps monoclonaux ont été élaborées en lien avec l’Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les Maladies Infectieuses Émergentes (ANRS-MIE) et les Centres Nationaux de Référence (CNR) des virus respiratoires. Ces conditions pourront être réévaluées sur la base de nouvelles données d’efficacité et de sécurité.

Un suivi de pharmacovigilance a été mis en place pour assurer une surveillance continue des effets indésirables rapportés avec ces anticorps monoclonaux.

Nous rappelons qu’à ce jour aucun anticorps monoclonal ne dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) en Europe pour le traitement de la maladie COVID-19. Ces anticorps monoclonaux font l’objet d’un accès précoce au niveau international. Une procédure d’évaluation continue  (“rolling review”) d’une demande d’AMM pour ces deux associations d’anticorps monoclonaux est en cours à l’Agence européenne des médicaments (EMA). Dans l’attente, les bithérapies casirivimab/ imdevimab  et bamlanivimab/etesevimab  ont récemment fait l’objet d’un avis favorable de l’EMA pour une utilisation précoce de ces traitements chez les patients les plus fragiles.

 

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Source : Le Quotidien du Médecin

La situation des patients atteints de pathologies hépatiques (hépatite C, B ou NASH) a été fortement impactée par la pandémie de Covid-19. C’est le constat tiré par les hépatologues rassemblés virtuellement jusqu’au 10 mars à l’occasion de la 14e Conférence d’hépatologie de Paris.

« L’année qui vient de s’écouler a vu diminuer de moitié le nombre de nouveaux patients mis sous traitement contre l’hépatite C, passant de 10 000 à 5 000 », explique le Dr Pascal Mélin, hépatologue au centre hospitalier Geneviève de Gaulle Anthonioz de Saint-Dizier et président de SOS Hépatites. « Dans l’hépatite B, c’est le dépistage qui est en panne ainsi que le parcours de prise en charge, poursuit-il. Nos patients, qui doivent consulter tous les 6 mois, n’ont pas voulu venir de peur de se faire contaminer. On risque de se retrouver face à des catastrophes. »

Selon une étude de modélisation italienne commentée par le Pr Patrick Marcellin, organisateur de la conférence, l’interruption du suivi des patients cirrhotiques pourrait provoquer environ 10 000 décès de plus en Europe occidentale. « C’est une étude qui vaut ce qu’elle vaut, mais on peut craindre que plusieurs milliers de patients français soient en danger si le déficit de dépistage », prédit le Pr Marcellin.

Deux à cinq fois plus de risque de décès

Les malades du foie « ont payé un lourd tribut lors de l’épidémie », constate le Dr Mélin. Le risque de mortalité consécutive à une infection par le SARS-CoV-2 est en effet, selon les études et les techniques de réanimation employées, deux à cinq fois plus important si le patient a une cirrhose décompensée. « Certains patients ayant une cirrhose compensée ont connu leurs premiers épisodes de décompensation lors d’une infection à SARS-CoV-2 : une infection du liquide d’ascite, une hémorragie digestive et/ou une encéphalopathie, complète le Pr Patrick Marcellin. Or, la surmortalité est énorme chez les patients ascitiques. »

Paradoxalement, l’épidémie de Covid a permis de multiplier les dépistages de cirrhose. « Des patients atteints de Covid-19 se dégradaient rapidement et les médecins ont voulu comprendre pourquoi, c’est comme cela qu’on a découvert des cirrhoses non diagnostiquées, explique le Dr Mélin. C’est quand même dramatique de voir que c’est le Covid-19 qui permet de dépister la cirrhose. Tous stades confondus, on a un million de personnes qui souffrent de leur foie en France, et ils ne sont pas reconnus pour leur fragilité. »

L’hépatite B, maladie oubliée

Le 28 janvier 2020, SOS Hépatites a organisé les états généraux de l’hépatite B, « cet événement a été passé sous silence à cause du Covid-19 », se désole le Dr Pascal Mélin. Au-delà des problèmes causés par la pandémie, la lutte contre l’hépatite B souffre de problèmes structurels dénoncés dans le rapport final de ces états généraux. Cela commence par le manque criant de données épidémiologiques actualisées. « Il est incroyable qu’aucune enquête épidémiologique n’ait été faite en France depuis 15 ans », s’emporte le Dr Mélin.

Selon les estimations actuelles, 135 000 personnes sont infectées par l’hépatite B, dont seulement 27 000 bénéficient d’une prise en charge en ALD et dont la moitié seulement est dépistée. Les chiffres de l’hépatite B sont probablement sous-estimés, comme le juge le Pr Marcellin : « l’épidémie d’hépatite B augmente en France car on a une immigration provenant de zones fortement endémiques comme le Moyen-Orient ou l’Europe de l’Est qui n’est pas bien prise en compte dans nos modèles épidémiologiques qui sont un peu anciens. »

SOS Hépatites réclame l’accès aux TROD du virus de l’hépatite B et la mise en place de campagnes d’information et de dépistage. « Les malades nous disent qu’ils ne savent pas comment se faire dépister, poursuit le Dr Mélin. Deux malades sur trois demandent à être informés et 70 % attendent des informations de leur médecin traitant. L’information des malades doit être mise en parallèle avec une bonne information des médecins ».

La stéatose : un adulte sur cinq plus sensible au Covid-19

Autre catégorie de patients fragilisés face au Covid-19 : les malades atteints de maladie du foie gras. « Ils ont trois fois plus de risque faire un Covid grave, alors qu’ils représentent environ un adulte sur cinq en France environ », affirme le Pr Laurent Castera, hépatologue à l’hôpital Beaujon (AP-HP). Il n’y a pas d’enquête précise sur l’étendue du phénomène en France, mais on estime que 10 millions d’adultes français ont une maladie du foie gras, dont 1 million va développer une NASH et 100 000 une cirrhose.

 

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Source : Seronet

Selon une projection annoncée à la Croi, d’ici 2030, un quart des personnes vivant avec le VIH aux États-Unis auront plus de 65 ans et devront faire face à plusieurs comorbidités. Nous le savons : les personnes vivant avec le VIH ne sont pas toutes égales face au virus. Il en est de même pour la Covid-19. Le genre, l’âge, l’origine sociale et ethnique et les comorbidités sont autant de facteurs qui ont une influence sur les formes sévères et la mortalité liées à la Covid-19 et sur les complications liées au vieillissement avec le VIH. C’est ce qu’ont démontré plusieurs présentations lors de cette seconde journée de la Croi 2021, en édition virtuelle.

Deux virus, mêmes inégalités

En plénière de cette seconde journée de la Croi, le Dr James Hildreth (Nashville, États-Unis) est revenu sur les ressemblances frappantes dans les inégalités en santé pour les minorités ethniques face au VIH et à la Covid-19 aux États-Unis. Dans sa présentation, l’éminent immunologiste a rappelé qu’au tout début des années 1980, le VIH/sida était identifié comme une « maladie gay » avec tous les stigmates, l’homophobie et le déni du gouvernement républicain de l’époque (les années Reagan) qui allaient avec. En 1987, année où le président Reagan a prononcé le mot « sida » pour la première fois, il y avait 60 000 personnes infectées par le VIH aux États-Unis et on comptait déjà 28 000 morts. Entre 1985 et 1995, les diagnostics en stade sida ont augmenté de façon constante dans les communautés afro-américaines et hispaniques tandis qu’ils ont diminué chez les personnes blanches. Le dépistage trop tardif du VIH et un accès inégal à la santé peuvent expliquer cette disparité. Près de 40 ans après les premiers cas de sida identifiés (juin 1981), les minorités ethniques sont toujours touchées par le VIH de façon disproportionnée. Elles représentent aujourd’hui 55 % des nouvelles infections aux États-Unis en particulier chez les hommes gays et bisexuels noirs et latinos.

Pour la Covid-19, le déni politicien a été très similaire avec le président Trump (républicain, lui aussi) qui affirmait : « Tout est sous contrôle », au moment où le nombre de cas explosait aux États-Unis. En Chine, 70 % des personnes décédées des suites de la Covid-19 avaient une comorbidité, ce qui explique une mortalité plus élevée dans les minorités ethniques américaines où la prévalence des comorbidités est plus élevée (maladies cardiovasculaires, obésité, diabète, etc.), explique James Hildreth. Par ailleurs, les différences interethniques de mortalité liées à la Covid-19 sont importantes dans les États les plus pauvres des États-Unis avec, par exemple, dix fois plus de décès chez les Noirs-es comparés aux Blancs-hes dans le Michigan. « Ce n’est pas une exagération d’affirmer que la Covid-19 a été dévastatrice pour les personnes de couleur », déplore le Dr James Hildreth.

Pour lui, les facteurs clés de ces inégalités résident dans les déterminants sociaux de la santé : l’accès à l’éducation, aux soins de qualité, à un environnement de vie stable ou encore à des contacts sociaux et un statut économique. Il prend pour exemple les familles vivant dans des foyers multi générationnels avec des grands-parents qui vivent avec leurs enfants et petits-enfants dans des espaces exigus et qui sont très exposés à une forme sévère de la Covid-19 ou encore la surpopulation en prison où le taux de personnes noires et hispaniques incarcérées est largement supérieur.

L’immunologue poursuit sa présentation sur la sous-représentation des médecins noirs (5 % aujourd’hui alors que les personnes noires représentent 13 % de la population américaine) et la sous-dotation des médecins noirs dans les quartiers avec une forte densité de la communauté afro-américaine. « Il est nécessaire d’atteindre une équité dans l’accès aux soins en adaptant le système en faveur de ceux qui en ont le plus besoin », conclue le Dr James Hildreth. Ces deux épidémies doivent servir de plaidoyer pour combler le fossé entre les différentes populations afin que chacun-e puisse être traité-e en fonction de ses besoins. Pour cela, il faut une coordination entre les différentes institutions publiques.

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Source : Medscape

Si l’âge, l’hypertension, l’obésité ou le diabète sont des facteurs de risque connus et reconnus de développer des formes sévères du Covid-19, les maladies du foie sont, elles, peu évoquées dans le cadre de la pandémie actuelle, alors même que ces comorbidités sont fréquentes chez les porteurs maladie du foie gras (ou NASH). A ce titre, l’infection à Covid-19 représente une menace particulière pour les personnes atteintes de cette maladie, mais l’infection Covid – si l’on veut voir le bon côté des choses – peut aussi servir de révélateur d’une NASH chez un patient qui ignorerait en être porteur, a considéré le Dr Pascal Melin (CHG de Saint-Dizier) lors de la conférence de presse en amont de la 14ème Paris Hepatology Conference (PHC).

Cirrhose et NASH : un risque élevé pour les patients Covid +

Bien que peu évoqués, les liens entre Covid-19 et maladies du foie sont multiples et plus importants qu’on ne le pense. « D’une part, les anomalies hépatiques sont fréquentes chez les malades du Covid, et, à l’inverse, les personnes atteintes d’une cirrhose ou d’une NASH sont beaucoup plus nombreuses à développer des formes graves de Covid » a exposé le Pr Patrick Marcellin (hôpital Beaujon, Clichy). Et en effet, selon de nombreuses études concordantes menées dans le monde entier, les relations entre le Covid-19 et les maladies du foie pourraient être assez directes. D’un côté, les anomalies des tests hépatiques sont fréquentes chez les malades du Covid, bien plus que dans la population générale, et un lien net est établi entre la présence d’anomalies des tests hépatiques et la gravité de la Covid. De l’autre, le fait d’avoir une maladie chronique du foie expose à un risque de forme plus grave de Covid. Ce risque est particulièrement élevé pour les patients au stade de cirrhose et ceux qui sont atteints d’une NASH. Une étude internationale à grande échelle a ainsi évalué le risque de mortalité à 32 % pour les patients au stade de cirrhose, contre 8 % pour les patients atteints d’une maladie chronique du foie sans cirrhose (Herta T, BergT, to be published).

Par ailleurs, au sein des patients cirrhotiques, le Covid constitue un facteur de décompensation en lui-même. Le Pr Marcellin distingue « les patients avec une cirrhose silencieuse compensée (donc stable), chez qui le Covid-19 peut entrainer le premier épisode de complications, sous forme de décompensation, et qui sont susceptibles d’en mourir. Mais aussi, les patients qui présentent déjà une décompensation, comme les patients ascitiques. Chez eux, l’augmentation de la mortalité peut être facilement multipliée par 3 par l’infection Covid» assure-t-il.

 Infection Covid : une occasion de dépister les malades cachés

C’est chez les personnes atteintes d’une simple stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), ceux qui ont une maladie du foie liée à l’alcool ou un cancer du foie que le SARS-Cov-2 est le « plus mortifère », précise, de son côté, le Dr Pascal Melin. Le problème, selon lui, c’est que « les malades du foie sont non visibles dans l’épidémie de Covid. On parle d’obésité, d’hypertension, mais on ne parle pas des maladies du foie. L’épidémie de Covid-19 devrait faire prendre conscience de la fragilité des patients atteints de pathologies hépatiques – soit près d’un million de personnes, tous stades confondus ». Et de poursuivre : « Le Covid a permis de faire des diagnostics de cirrhose. Certains patients sont arrivés à l’hôpital avec des formes graves, et lorsque l’on s’est demandé pourquoi, on a découvert alors qu’ils avaient une cirrhose. C’est assez catastrophique de voir que c’est le Covid qui a permis de diagnostiquer la cirrhose ». Il n’empêche, Pascal Melin, préfère positiver, et considère que l’on pourrait faire en sorte que « l’épidémie de Covid soit, non pas un frein, mais un accélérateur du dépistage des malades « cachés » atteints de NASH ».

Ralentissement de la prise en charge et du dépistage

Car, frein il y a bien eu du fait de la pandémie, dont l’impact, plus indirect celui-là, a été un ralentissement de la prise en charge des maladies chroniques du foie, « entrainant un délai dans le suivi des malades qui ont besoin d’un dépistage de cancer du foie. Un relâchement risque fort de se traduire par une augmentation des cancers du foie et des décès dans les années à venir » a expliqué le Pr Marcellin. Ce que le Dr Pascal Melin a confirmé : « le Covid-19 a bloqué le parcours de prise en charge de la cirrhose. On a eu des catastrophes d’où la nécessité de sécuriser le parcours de soin et de ré-assurer les patients ».

Par ailleurs, en France, comme dans de nombreux pays, les actions de dépistage et de prévention dans le programme national de dépistage et de traitement des hépatites C et B ont été freinées, « ce qui risque, selon le Pr Marcellin, d’avoir des conséquences à moyen et long terme, avec des patients traités plus tard et donc qui s’aggravent plutôt que d’être guéris (dans le cas de l’hépatite C) par les traitements actuels ».

Quid de la vaccination contre le Covid-19 ?

Quid de l’accès préférentiel à la vaccination contre le Covid-19 pour les patients atteints de maladie hépatique ? La Haute Autorité de Santé (HAS) a actualisé ses recommandations de priorisation de la vaccination quel que soit l’âge début mars et les patients atteints de maladies hépatiques chroniques et en particulier de cirrhose font désormais partie des patients à vacciner en priorité. Cependant pour la NASH, la situation est plus complexe :  « La NASH n’étant pas dépistée, il est difficile d’inciter cette population à se faire vacciner, a jugé le Dr Melin, pour qui une des pistes de réflexion serait de dire « que toute personne en ALD, donc prise en charge à 100%, devrait être vaccinée prioritairement ».

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Source : JIM

Parmi les patients infectés par le VIH a été notée, au cours de ces deux dernières décennies, un triplement de la prévalence des maladies cardio-vasculaires (MCV). Le risque d’infarctus du myocarde est ainsi multiplié par 2 dans cette population. L’inflammation liée au virus est un des facteurs majeurs de cette augmentation, les marqueurs inflammatoires et de la coagulation étant étroitement associés à la survenue des évènements pathologiques CV dans ce contexte.

Pas la même athérosclérose que dans la population générale

Plusieurs éléments suggèrent que l’athérosclérose liée au VIH est distincte de celle rencontrée dans la population générale. L’inflammation locale artérielle est plus prononcée et on dénombre davantage de plaques non calcifiées. En pratique clinique, la mesure de l’épaississement intima-média (EIM) au niveau de la paroi carotidienne est un moyen direct d’apprécier les modifications pariétales artérielles. Sur un autre plan, il est patent que les traitements antirétroviraux (ART) suppriment la dissémination et la contamination de nouvelles cellules par le VIH mais sont sans effet sur celles déjà infectées qui constituent le réservoir viral. L’importance de celui-ci peut être quantifié par la mesure du taux, dans les cellules mémoire CD4+T circulantes, de l’ARN VIH.

M. Mc Laughlin a suggéré que les taux d’ADN et d’ARN-VIH pouvaient être associés à l’importance du développement de l’athérosclérose et que ces 2 paramètres pouvaient être corrélés, à la fois à la persistance du virus, à l’EIM carotidienne et aux marqueurs inflammatoires chez les individus VIH+ traités par ART. Il a mené une étude chez des personnes dont, sous traitement, la charge virale (CV) était indétectable durant les 6 mois précédents. Les participants avaient été recrutés parmi les patients de 2 hôpitaux californiens, entre le 1er Janvier 2003 et le 31 Décembre 2012. A côté de la mesure de l’IM carotidienne, plusieurs éléments ont été pris en compte : histoire médicale, données socio-démographiques, modalités des traitements, symptomatologie clinique…L’EIM a été mesurée de façon itérative par ultrasonographie en mode B à haute résolution en différents sites des artères carotidiennes et de leur bifurcation, 12 mesures étant réalisées puis la moyenne retenue. Une plaque était définie par une EIM supérieure à 1,5 mm et sa progression suivie annuellement. Dans le même temps étaient mesurés, à l’inclusion dans l’étude les taux d’ARN et d’ADN, de CD4, ainsi que de divers marqueurs d’inflammation : taux d’interleukine 6, tumor necrosis factor, C réactive protéine, CD 14 soluble et CD 163, enfin D dimères. La moyenne de suivi (DS) a été de 4,2 (2,7) ans ; les données recueillies exploitées entre Février 2018 et Mai 2020.

Apparition ou progression de plaques carotidiennes sur 4 ans

La cohorte inclut 152 participants ; 107 (70,4 %) étaient blancs et 140 (92,1 %) des hommes. Leur âge moyen se situait à 48,5 (IIQ : 43,3- 53,7) ans. La durée moyenne de leur infection VIH était de 13 (IIQ : 10- 17) ans. Leur taux moyen de CD4 était à 461,5 (IIQ : 309, 0- 643,5) et ils étaient sous ART depuis 5,3 (ITQ : 3,8- 7,5) ans ; 91 d’entre eux (59,9 %) étaient fumeurs, 45 (29,6 %) hypertendus, 34 (22,4 %) avaient des antécédents de MCV précoce. Leur risque athéromateux médian, à 10 ans, s’établissait à 5,3 (IIQ : 3,1- 9,3) %. La valeur moyenne de l’ARN VIH cellulaire était de 2158,3 (IIQ : 545,8- 744,6) copies/ 106 T CD4 et celle de l’ADN VIH de 818,0 (IIQ : 98,1- 3423,3) copies, le rapport médian ARN/ADN s’établissant à 2,6 (IIQ :1,2- 12,3). Lors de l’inclusion, l’EIM était, en moyenne de 1,2 (0,3) mm ; sa progression a été de 0,08 mm/an. Au départ, 86 des 152 participants (56,6 %) étaient, déjà, porteurs d’une ou de plaques carotidiennes, avec, par la suite, progression chez 82 d’entre eux. Parmi les 66 sujets indemnes de plaque initialement, on a relevé chez 21 (31,8 %) l’apparition d’une plaque incidente durant la période de suivi. Les facteurs associés à l’importance de l’EIM initiale étaient un âge avancé, un tabagisme, un traitement anti hypertenseur associé, un taux élevé de LDL- lipoprotéine et d’IL6. Par contre, l’EIM n’est apparue associée ni au taux d’ARN VIH ou d’ADN, ni au ratio ARN/ADN, ni au rapport CD4/CD8. La progression d’une plaque déjà présente a été liée, pour sa part, à l’âge, au sexe masculin, à la présence d’une hypertension et à la prise d’anti hypertenseurs.

Association significative entre les taux d’ARN et d’ADN viraux et la survenue d’une plaque carotidienne de novo

En modèle non ajusté, les taux d’ARN VIH intra cellulaire (0,017 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 0,001- 0,034 nm, p = 0,047) et d’ADN VIH (0,020 ; IC : 0,001- 0,044 nm ; p = 0,043) ont été associés à l’augmentation annuelle de l’EIM, sans toutefois atteindre une signification statistique après ajustement avec les paramètres démographiques. Ils ont été également significativement associés à la survenue d’une plaque de novo, le taux d’incidence étant calculé à 3,05 (IC :1,49- 6,27 par IIQ, p = 0,002) pour l’ARN VIH et à 3,15 (IC : 1,51- 6,57 par IIQ ; p= 0,001) pour l’ADN VIH. Point notable, cette association se maintint après ajustement des facteurs démographiques, des facteurs de risque CV et des facteurs propres au VIH.
Le taux de C réactive protéine a été, aussi, associé au taux d’ARN VIH (estimation de 20,7 % ; IC : 0,9- 44,4 % par doublement ; p = 0,04). Celui des CD4 solubles a été lié à la valeur de l’ADN VIH (estimation à 18,6 % ; IC: 3,5- 35,8 % pour 10 % de hausse, p= 0,01).

Par le passé, il avait été déjà acquis qu’une maladie VIH non ou mal contrôlée était associée à une augmentation du risque de MCV. Toutefois, plus récemment, il a été noté une hausse de l’incidence des infarctus du myocarde et de l’athérosclérose y compris chez des sujets VIH+ dont l’infection était bien contrôlée. Ce travail démontre que des valeurs élevées d’ARN et ADN viraux intra cellulaires sont, de façon indépendante, associées à la survenue d’une plaque carotidienne, même après ajustement des facteurs de risque traditionnels. Il existe donc un lien entre persistance d’un réservoir VIH et pathologie CV, d’où l’importance fondamentale de mise en route rapide du ART et des tentatives de mise au point de traitements ciblant la taille du réservoir du virus. Ce dernier parait d’ailleurs davantage associé à la formation des plaques qu’à leur progression, du fait, possiblement, de mécanismes physiopathologiques différents, avec un rôle plus important des phénomènes inflammatoires lors de la création des plaques carotidiennes. Il est connu que l’athérosclérose liée au VIH diffère de celle affectant la population générale, avec un nombre plus important de plaques non calcifiées et d’inflammation.

Contrôler la persistance du virus

Pour les sujets sous ART, la valeur de l’ARN VIH intracellulaire pourrait être un bon indicateur de la persistance du virus, voire de sa réplication et donc constituer un bon reflet de l’efficacité des traitements futurs anti VIH. On peut espérer que des stratégies médicamenteuses visant à réduire l’inflammation pourront agir sur le réservoir, ce qui a été déjà démontré expérimentalement chez des primates non humains.
Plusieurs réserves sont à mentionner. La durée de suivi a été relativement courte. Plusieurs marqueurs n’ont été mesurés qu’au départ et non itérativement. La taille de l’échantillon a été réduite. Il n’y a pas eu d’études au niveau des artères coronaires. Surtout, les mesures pouvant quantifier le réservoir viral nécessitent d’être interprétées avec prudence. Enfin, le VIH est préférentiellement localisé dans les tissus lymphoïdes, donc loin de la circulation générale.

En conclusion, dans l’optique du contrôle de l’infection, les taux d’ARN et ADN intracellulaires du VIH semblent un bon reflet du réservoir viral. Ils sont indépendamment associés à l’apparition de plaques artérielles au niveau des carotides. Il est à espérer que des stratégies thérapeutiques ciblant le réservoir viral, couplées aux mesures générales anti VIH, seront efficaces et préviendront les MCV, fréquentes lors de cette infection.

 

par

Source : SERONET

Le laboratoire pharmaceutique ViiV Healthcare (groupe GSK), a annoncé le 8 février l’autorisation de mise sur le marché (AMM) européen pour Rukobia (fostemsavir), un traitement anti-VIH en comprimés dosés à 600 mg, à libération prolongée.

« Le fostemsavir s’est montré efficace contre les souches du VIH-1 résistantes aux médicaments suivants (inhibiteurs des récepteurs ou de fusion) : le T-20 ou enfuvirtide (Fuzeon), le maraviroc (Celsentri) et l’ibalizumab (Trogarzo), qui sont « la dernière ligne de médicaments en cas de résistance du VIH aux antirétroviraux disponibles chez les personnes vivant avec le VIH », rappelait un article de VIH.org en mai 2020. En association avec d’autres thérapies antirétrovirales, le fostemsavir a démontré des « taux soutenus de suppression virologique et une récupération cliniquement significative des lymphocytes T CD4 », avance un communiqué de ViiV Healthcare. Le fostemsavir n’est pas actif contre le VIH-2.

=> Pour lire la suite de l’article, se rendre sur : SERONET

 

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