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Source : Seronet

Le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) et l’Agence nationale de la recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS) ont confié au professeur Philippe Morlat (président du groupe d’expert-e-s, CHU Bordeaux) la responsabilité de l’actualisation des recommandations d’expert-e-s concernant la prise en charge du VIH. Désormais, ces recommandations ne font plus l’objet d’une publication en version papier dans un document unique, mais en différents chapitres, autonomes, mis en ligne sur le site du CNS, à des dates différentes (entre septembre 2016 et février 2018 pour le plus récent). Voici quelques points forts sur des chapitres réactualisés.

Dépistages à la carte par populations

Les recommandations des expert-e-s ont été faites en fonction du critère d’exposition au risque d’être infecté par le VIH, le VHC, le VHB et les IST.  En matière de VIH, un dépistage annuel est recommandé chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH), les personnes consommatrices de drogues par injection et celles qui sont originaires d’Afrique subsaharienne, des personnes dans les départements français d’Amérique (DFA), Guyane tout particulièrement. En population générale, ce même dépistage est recommandé une fois dans la vie entre 15 et 70 ans. Mais lorsqu’on parle des HSH à haut risque d’exposition au VIH (notamment ceux qui vivent en Ile-de-France, en région PACA, en Rhône Alpes et dans les DFA), le dépistage est recommandé tous les trois mois. Les hépatites B et C ont également été prises en compte. Pour tout le monde, le dépistage du VHB et du VHC doit être proposé au moins une fois au cours de la vie. En l’absence d’antécédent de vaccination, le dépistage du VHB doit être proposé et si la sérologie pour le VHB est négative, la vaccination anti-VHB doit être proposée. Côté VHC, le dépistage est recommandé tous les six mois chez les HSH et les personnes trans à risque élevé d’exposition. En matière d’infections sexuellement transmissibles (IST), le dépistage des chlamydia par auto-prélèvement vaginal chez les femmes de 15 à 30 ans et dans le premier jet urinaire du matin chez les hommes (15 à 30 ans) doit être réalisé tous les ans en cas de rapports sexuels non protégés par préservatifs avec un nouveau partenaire ; même chose pour le dépistage de l’infection à gonocoque. Pour les HSH et les personnes trans à risque élevé d’exposition, le dépistage des gonocoques et chlamydia par prélèvement urinaire, anal et pharyngé est recommandé tous les trois mois. Pour la syphilis, le dépistage annuel est recommandé chez les travailleurs et travailleuses du sexe, les HSH, les personnes trans à risque élevé d’exposition, voire plus fréquemment en cas d’exposition à un risque.

Initiation d’un premier traitement antirétroviral

Pas de nouveautés. Les recommandations étaient déjà dans l’édition 2013 du rapport d’experts : toute personne diagnostiquée se voit proposer un traitement anti-VIH.
Sur le plan individuel, l’objectif du traitement antirétroviral est d’empêcher la progression vers le sida en maintenant ou en restaurant un nombre de CD4 supérieur à 500/mm3. Pour atteindre cet objectif et diminuer les effets pathogènes du VIH, le traitement anti-VIH doit rendre la charge virale dans le sang inférieure à 50 copies/ml, expliquent les expert-e-s ; ce qui « maximalise la restauration immunitaire, minimalise le risque de sélection de virus résistants et réduit la morbidité associée au VIH ». Mais l’efficacité immunovirologique n’est pas l’unique objectif du traitement, même s’il en est le principal. On recherche également pour un traitement ARV la « meilleure tolérance possible, clinique et biologique, à court, moyen et long termes » ; « l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie » ; « la réduction du risque de transmission du VIH ».

Démarrer un premier traitement, évidemment cela change selon la situation individuelle.

● Pour les personnes asymptomatiques, les expert-e-s expliquent que la « décision d’initier un traitement ARV chez une personne asymptomatique tient compte des bénéfices apportés par le contrôle de la réplication virale sur la morbidité et la mortalité liée à l’infection par le VIH et sur la réduction majeure du risque de transmission du VIH ». Il est recommandé d’instaurer un traitement ARV chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit le nombre de lymphocytes CD4, y compris s’il est supérieur à 500 CD4/mm3.

Le démarrage précoce du traitement ARV, quel que soit le nombre de lymphocytes CD4, est associée à d’autres bénéfices : cliniques (réduction des comorbidités associées à l’infection par le VIH), immunologiques, réduction du risque de transmission du VIH. La personne doit être informée de ces bénéfices. Lorsque le niveau de CD4 est supérieur à 500 CD4/mm3 et stable, le traitement peut être différé en cas de non-adhésion immédiate de la personne à l’idée de prendre un traitement. Le médecin, en lien avec une équipe d’éducation thérapeutique et/ou un groupe de soutien, s’efforcera alors de préparer la personne à la mise en route ultérieure du traitement, expliquent les expert-e-s.

● Autre cas de figure : le diagnostic au moment de la primo-infection. Des données récentes incitent à recommander l’initiation rapide (au mieux dans les 24-48 heures) du traitement au cours de la primo-infection (définie soit par une sérologie VIH négative associée à un ARN-VIH positif, soit par une sérologie positive avec un test Western-blot négatif ou incomplet, indiquent les expert-e-s. En dehors de protocoles de recherche, un traitement initié au cours de la primo-infection ne doit pas être arrêté. La prise en charge de la primo-infection fait l’objet d’un chapitre spécifique dans le rapport d’experts.

● Pour les personnes ayant une charge virale faible (inférieure à 1000 copies/ml). Les expert-e-s préconisent de s’assurer que la personne a réellement une charge virale indétectable ou faible, ne résultant ni d’un défaut de quantification, observé dans l’infection par le VIH-2 et certains variants du VIH-1 (hypothèse à tester en utilisant une autre technique de quantification), ni d’une prise cachée d’ARV (hypothèse à tester par le dosage plasmatique de médicaments parmi les plus couramment utilisés).

Moins de 1 % des personnes vivant avec VIH-1 ont un contrôle spontané et prolongé de la réplication virale [on parle de « HIV controllers »]. Le plus souvent, ce contrôle virologique s’accompagne du maintien prolongé d’un nombre élevé de CD4 [on parle de « long-term non progressors »]. Il est donc nécessaire de s’assurer que le nombre de CD4 reste stable et supérieur à 500/mm3, avant d’envisager un éventuel report de l’initiation du traitement ARV.

● Pour les personnes très immunodéprimées (CD4 inférieurs à 200/mm3) sans infection opportuniste identifiée. Les expert-e-s indiquent qu’il convient de débuter un traitement ARV rapidement. Chez les personnes ayant un nombre de CD4 inférieurs à 200/mm3, le pronostic clinique est d’autant meilleur que le traitement est initié à un niveau moins bas de CD4. Il est recommandé de dépister une infection opportuniste latente, pour limiter le risque de syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) après l’initiation du traitement ARV. Une prophylaxie des infections opportunistes doit être entreprise.

Choix du premier traitement antirétroviral

Le choix du premier traitement ARV doit être effectué par un-e médecin expérimenté-e dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH. On procède à un bilan très complet à réaliser avant l’instauration du premier traitement ARV. Le rapport d’expert-e-s le présente au complet. La personne concernée doit être préparée à l’initiation du traitement : information sur les bénéfices, les risques et les inconvénients, proposition d’éducation thérapeutique, recommandations hygiéno-diététiques. Quelle que soit la situation de la personne au départ, le premier traitement ARV doit permettre de rendre la charge virale inférieure à 50 copies ARN VIH/ml en six mois. Au cours des premiers mois de traitement, il convient de réaliser une mesure de la charge virale dans le sang (CV plasmatique) :

• à un mois, date à laquelle la charge virale doit avoir baissé d’au moins 2 log copies/ml ;
• à trois mois, date à laquelle la charge virale doit être inférieure à 400 copies/ml ;
• à six mois, date à laquelle la charge virale doit être inférieure à 50 copies/ml.

Si ces objectifs intermédiaires ne sont pas atteints, il faut chercher à savoir pourquoi : difficultés d’observance, interactions médicamenteuses, sous-dosage des ARV (notamment par dosage plasmatique de certaines classes de médicaments) et corriger rapidement la cause identifiée. Chez certaines personnes, cet objectif n’est pas atteint à cette échéance et la charge virale ne devient inférieure à 50 copies/ml qu’après plus de six mois de traitement, notent les expert-e-s. Ceci s’observe notamment lorsque la charge virale de départ est supérieure à 5 log copies/ml ou les CD4 inférieurs à 200/mm3. Chez ces personnes, si la charge virale est inférieure à 200 copies/ml à six mois et en décroissance régulière, il est possible d’attendre qu’elle devienne inférieure à 50 copies/ml sous surveillance rapprochée pendant quatre à six mois sans intervention supplémentaire.

Quels médicaments pour un premier traitement antirétroviral ?

Plus de vingt médicaments anti-VIH dans six classes médicamenteuses sont actuellement disponibles ;  mais quelques options seulement sont citées comme préférentielles, le chapitre du rapport en fait une présentation détaillée sous forme de tableaux. Les différents schémas de traitement recommandés sont également passés en revue dans ce chapitre, preuves scientifiques à l’appui.

Optimisation d’un traitement antirétroviral en situation de succès virologique
Lorsque le succès virologique a été obtenu (charge virale inférieure à 50 copies/ml), que ce soit après une première ligne de traitement ou un traitement de relais, une modification du traitement anti-VIH peut s’avérer « utile ou nécessaire dans des circonstances et avec des objectifs variables ». Ce n’est pas fait tout de suite, mais le plus souvent après un an voire plus de traitement.

Pour les expert-e-s, il s’agit surtout « d’individualiser le traitement pour gagner en tolérance et/ou simplicité d’administration tout en maintenant l’efficacité immunovirologique ». Et les recommandations d’expliquer qu’il peut s’agir d’améliorer la qualité de vie de la personne, par exemple en réduisant le nombre de prises et/ou d’unités de prises, de corriger ou prévenir des effets indésirables, notamment sur le plan cardiovasculaire et métabolique, rénal, ou osseux, de corriger ou prévenir des interactions médicamenteuses, notamment à l’occasion de l’introduction d’un nouveau médicament. La proposition d’allègement prend en compte des critères comme le fait de ne pas avoir de mutations de résistance, d’être observant-e, la réalisation d’un génotypage, etc.
Les expert-e-s indiquent aussi que ces différentes situations constituent « l’occasion de prendre en compte le coût des antirétroviraux pour essayer de réduire le coût du traitement ». Dans sa présentation à la SFLS à Nice en octobre 2017 (voir encart ci-dessous), le professeur Philippe Morlat rappelait que le groupe d’expert-e-s recommande « de favoriser, lors de la réflexion en vue d’un switch [changement de traitement, ndlr] la prescription des associations d’ARV les moins coûteuses, lorsqu’à l’issue d’un choix basé sur des critères d’efficacité, de tolérance et de facilité de prise, plusieurs options restent possibles » ; « de proposer aux personnes vivant avec le VIH, dont la situation individuelle le permet, des switchs dans un objectif de réduction des coûts, sous réserve, d’expliciter clairement [à la personne] la motivation du changement et les éventuelles contraintes de prise en résultant, de recueillir sa pleine adhésion à cette attitude ». A noter qu’une « substitution vers des antirétroviraux génériques amenant à augmenter le nombre de comprimés n’est pas recommandée chez les personnes en situation de précarité ».

La prise en charge des situations d’échec virologique

L’objectif du traitement anti-VIH doit être, en toute situation, l’obtention et le maintien d’une charge virale inférieure à 50 copies/ml. Dans ce chapitre, les expert-e-s définissent précisément la procédure d’évaluation d’un échec virologique et font des recommandations concernant les cas de réplication virale faible (charge virale inférieure à 200 copies/ml) et d’échec virologique avéré (charge virale prolongée supérieure à 200 copies/ml). Sont aussi abordés les cas de réplication virale dans un compartiment anatomique, par exemple, le système nerveux central ou le compartiment génital.

Les situations d’échec virologique doivent être détectées par des contrôles réguliers de la charge virale (à un mois de traitement, puis à trois mois, six mois, puis tous les six mois), les causes identifiées et corrigées précocement pour rétablir le succès virologique et prévenir l’accumulation de mutations de résistance. L’émergence de mutations de résistance lorsqu’on prend un traitement anti-VIH a beaucoup diminué ces dernières années. C’est lié à la puissance des antirétroviraux actuels et au suivi virologique régulier. Le rapport d’expert-e-s mentionne que « les virus multi-résistants sont actuellement principalement retrouvés chez des personnes vivant avec le VIH ayant des histoires thérapeutiques anciennes et complexes ». Dans « la plupart de ces cas, un traitement adapté permet l’obtention d’une charge virale indétectable ». Les expert-e-s notent également que « les stratégies d’allègement thérapeutique doivent être particulièrement prudentes du fait du risque d’échec virologique dans ces situations de virus multi-résistants ».

La co-infection VIH et VHC

Pour les expert-e-s, l’objectif est d’éradiquer le VHC chez toutes les personnes vivant avec le VIH qui sont co-infectées. Il faut donc traiter TOUTES les personnes vivant avec le VIH co-infectées VIH-VHC et donc « faciliter l’accès et la mise sous traitement ». Il convient donc de choisir des options thérapeutiques qui, à efficacité équivalente, peuvent s’appliquer au plus grand nombre, donc les médicaments qui se prennent par voie orale et qui sont efficaces contre tous les génotypes du VHC. Autre critère, utiliser des médicaments qui ont peu d’interactions médicamenteuses avec les antirétroviraux communément utilisés, ou alors on change d’ARV le temps du traitement du VHC.
Après la guérison de l’infection, les expert-e-s insistent sur le fait de ne pas cesser le suivi (tout particulièrement en cas de fibrose de stade 3 ou de cirrhose, il est recommandé de pratiquer une échographie du foie) même au vu d’une amélioration de l’élastométrie du foie, un indicateur qui n’a de valeur que pour rechercher une éventuelle aggravation de la fibrose du foie. Ils recommandent aussi d’encourager les mesures de réduction des risques en diminuant la consommation d’alcool et de tabac, en faisant de l’activité physique, en luttant contre l’obésité et de ne pas oublier les manifestations extra-hépatiques ( ce qui se passe à l’extérieur du foie : troubles cognitifs par exemple, ou cryoglobulinémie). Même si une très grande majorité de personnes sortent guéries de leur infection à la suite d’un traitement par antiviraux à action directe (AAD), il peut survenir des échecs de traitements. Dans ce cas, les expert-e-s recommandent de voir s’il s’agit ou pas d’une possible réinfection, de caractériser le type d’échec et ses causes possibles et de discuter le retraitement en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Accidents d’exposition au sang et traitement post-exposition (TPE)

En cas d’accident d’exposition sexuelle (AES), le risque de contamination par le VIH est d’autant plus élevé que la personne exposée est en situation réceptive (« sodomie passive ») et que la charge virale du patient source est élevée, indiquent les expert-e-s. A l’inverse, le risque de contamination par une personne traitée et ayant une charge virale indétectable contrôlée à plusieurs reprises, est quasi nul. L’évaluation du risque semble difficile pour certains professionnels, notamment des services d’accueil d’urgence. Des situations de jugements sur l’orientation sexuelle ou les pratiques sexuelles sont rapportées lors du recours au TPE, constituant autant de freins dans le recours à ce dispositif, dénoncent d’ailleurs les expert-e-s. Ils estiment qu’une consultation pour TPE est une occasion d’orienter, si nécessaire, vers une consultation Prep (prophylaxie pré-exposition). Côté traitement post-exposition, les choix préférentiels de TPE prennent en compte les dernières générations d’antirétroviraux, bien tolérés et d’administration simple. Le TPE sera d’autant plus efficace que le délai d’initiation sera court, expliquent les expert-e-s. Il faut s’efforcer de raccourcir  au minimum ce délai et l’idéal est de débuter le traitement dans les quatre premières heures qui suivent l’exposition. Il peut être initié au plus tard jusqu’à 48 heures après l’exposition. Chez l’adulte, le TPE comporte une trithérapie (deux nucléos/tides et un troisième agent).

Concernant les nucléos/tides (les expert-e-s parlent d’inhibiteurs nucléosit/diques de la transcriptase inverse ou INTI), l’association de choix est ténofovir DF (TDF), associé à l’emtricitabine (Truvada ou son générique). L’utilisation d’abacavir (Ziagen) n’est pas recommandée en raison du risque de survenue d’hypersensibilité, le typage HLA B5701 ne pouvant être réalisé en urgence (c’est un indicateur pour savoir si l’abacavir sera toléré). Des médicaments mieux tolérés que Kaletra ou Prezista sont donnés désormais dans cette situation. Les données sont, à ce jour, insuffisantes pour préconiser le ténofovir alafénamide (TAF, la nouvelle version du ténofovir) dans l’indication du traitement post-exposition.

Concernant le troisième agent, la rilpivirine (Edurant, classe des non-nucléosides) est recommandée comme choix préférentiel, compte tenu de son efficacité, de sa bonne tolérance, d’un faible risque d’interactions médicamenteuses et de son coût moindre, que ce soit dans le cadre d’une co-formulation en association fixe avec le ténofovir DF et l’emtricitabine ou de l’association de rilpivirine à la version générique de Truvada.

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