Face au sur-risque cardiovasculaire des patients VIH, l’association américaine de cardiologie émet des recommandations

Source : lequotidiendumedecin.fr

Aux États-Unis, on estime que 75 % des personnes vivant avec le VIH ont maintenant plus de 45 ans, et font face à un risque de pathologie cardiovasculaire supérieur à celui de la population générale. Ce surrisque s’explique en grande partie par la plus grande prévalence du tabagisme, ainsi que par l’état inflammatoire chronique spécifique des personnes vivant avec le VIH.

Ces patients sont également plus fréquemment consommateurs d’alcool, d’anxiolytiques, et font moins d’activité physique que la moyenne de la population générale.

Afin de guider le suivi cardiovasculaire de cette population, l’association américaine de cardiologie (AHA) a publié dans « Circulation » une prise de position assortie de recommandations. L’AHA s’y attarde notamment sur les risques liés à l’athérosclérose, insistant sur le fait que le risque d’infarctus du myocarde et d’AVC ischémique est significativement augmenté chez les personnes vivant avec le VIH, et surtout celles ayant un ratio CD4/CD8 faible. Ce sur-risque est, de plus, encore plus élevé chez les femmes.

La coïnfection VIH/VHC constitue par ailleurs un facteur de risque supplémentaire d’AVC. Le risque d’insuffisance cardiaque est lui aussi plus élevé dans la population VIH, bien que cela ne soit pas entièrement attribuable au surrisque d’infarctus. Malgré un niveau de preuve moins élevé, les cardiologues américains attirent l’attention sur un probable surrisque de fibrillation atriale, d’hypertension pulmonaire et de maladie artérielle périphérique.

Une réévaluation annuelle du niveau de risque

L’AHA propose un arbre décisionnel complet, afin d’organiser une stratégie de prévention basée sur le niveau de risque. La stratégie de prévention va de la simple intervention sur le mode de vie (arrêt du tabac, réduction de la consommation d’alcool, activité physique) à une approche plus agressive basée sur les statines.

Dans un premier temps, le niveau de risque des personnes vivant avec le VIH est évalué sur la base des mêmes critères que la population générale (antécédents, niveau de LDL cholestérol, âge, diabètes…). Les patients classés à haut risque sont orientés d’emblée vers une stratégie agressive, tandis que les patients à faible risque sont réévalués via des critères spécifiques de l’infection par le VIH : adhérence au traitement, taux de CD4, lipodystrophie, délai dans la mise sous antirétroviraux… Une telle évaluation doit en outre être effectuée tous les ans.

Des interactions à surveiller

Dans leur chapitre consacré à la prévention pharmacologique, les auteurs mettent en garde contre les risques d’interaction entre certaines statines, telles que la simvastatine et la lovastatine, et des inhibiteurs du cytochrome P450 (ritonavir, cobicistat…) présents dans certaines trithérapies. Ils préconisent le recours à d’autres spécialités comme la pravastatine et la pitavastatine.

Enfin, des travaux devront être réalisés pour évaluer le rapport bénéfice-risque d’autres classes de molécules, comme les antithrombotiques. Ces derniers pourraient avoir un intérêt en prévention primaire chez des patients vivant avec le VIH, au regard de leur fort potentiel prothrombotique.