PrEP, déterminants de santé et dépistage au menu de la SFLS

Pas une conférence désormais, qui n’aborde la question de la PrEP (prophylaxie pré-exposition ou pre-exposure prophylaxis en anglais), le congrès de la SFLS n’a pas dérogé à la règle, choisissant de traiter du passage à l’échelle. Autrement dit : comment changer de dimension pour que la PrEP soit accessible à toutes les personnes qui en ont besoin ? La PrEP est une stratégie de réduction du risque de contracter le VIH fondée sur l’utilisation d’un médicament antirétroviral à prendre au cours d’une période d’exposition à un risque de contamination. Cette stratégie s’accompagne d’un suivi renforcé et individualisé en santé sexuelle. La PrEP, outil de prévention innovant, a suscité de nombreux espoirs dans la lutte contre le VIH. Cependant en France, aujourd’hui, malgré une politique publique favorable, les résultats sont décevants. Retour sur les limites actuelles et les leviers qui permettraient un meilleur déploiement de la PreP.

Côté limites, on estime aujourd’hui le nombre de personnes qui prennent la PrEP entre 5 000 et 6 000 en France, mais il n’existe pas actuellement de chiffre précis. C’est dû à un problème de recueil du nombre de personnes usagères depuis la fin de la RTU (recommandation temporaire d’utilisation). Un nombre en deçà des prévisions et très insuffisant pour permettre un réel impact sur le nombre de nouvelles contaminations annuelles. Autre limite actuelle, un public peu diversifié : ce sont principalement des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) qui sont utilisateurs de la PrEP, seulement 201 femmes au 1er semestre 2016 seraient utilisatrices. Autre difficulté à un accès plus large, des délais longs et très disparates selon les services de maladies infectieuses et les CeGIDD qui ont des consultations de PrEP. Autre limite, des créneaux de consultation inadaptés (trop courts, à de mauvais horaires, surchargés) et dans certains cas une frilosité du personnel de santé vis-à-vi de cet outil de prévention qui a pourtant fait ses preuves. Par ailleurs, le fait que la première prescription de prEP soit faite uniquement à l’hôpital ou en CeGIDD restreint l’accès à l’ensemble des publics clés, certaines personnes ne veulent pas se rendre à l’hôpital, aller dans un service VIH alors qu’elles ne sont pas malades. Et reste la question de la place de la médecine de ville dans la mise en place de la PrEP ?
 A cela, s’ajoute un manque de moyens financiers pour la déployer bien plus largement et communiquer sur celle-ci et notamment faire comprendre que cet outil de prévention n’est pas à l’usage unique des HSH. Du côté des problèmes, il est aussi évoqué un manque de vigilance des professionnels de santé dans le suivi des perdus de vue. Il s’agit des personnes que les acteurs de santé ne voient plus venir. Enfin, il est mentionné l’existence d’un frein assez largement partagé dans certaines communautés : une représentation péjorative de la PrEP et des personnes qui en sont utilisatrices.

Heureusement, il existe aussi des leviers. Lors de cette session, il est évoqué le renforcement de la mobilisation communautaire. Cela pourrait passer par le fait de multiplier les témoignages et les visages de la PrEP, montrer la diversité des personnes utilisatrices pour sortir de l’image d’un outil pour les seuls gays. Autre levier évoqué, la poursuite de la recherche sur les schémas de prise, les modes d’administration et la diversification des antirétroviraux utilisés. Autre piste : développer les consultations avancées, les actions hors les murs, les délégations de taches pour favoriser l’accès à la PrEP. L’absence actuelle de ces facteurs, systèmes et moyens entraîne de nombreuses occasions manquées de mise sous PrEP.
 Une étude menée par Hornet, application géo localisée pour les HSH, montre que parmi ses utilisateurs français seulement 12 % utilisent la PrEP en 2017. Ceci montre que des marges de progrès sont possibles auprès de la communauté HSH.
 Le déploiement de la PrEP auprès des femmes est encore plus difficile. Contrairement aux idées reçues, les études montrent pourtant que quand l’observance et l’adhésion sont bonnes, la PrEP est efficace chez les personnes qui ne sont pas HSH. Les femmes sont pourtant sous représentées parmi les personnes sous PrEP y compris chez celles qui sont les plus exposées. Les professionnels de santé et les acteurs associatifs ont souligné que pour les femmes migrantes du fait de leur parcours de vie (clandestinité, précarité, problèmes de logement, accès aux droits), la PrEP et plus globalement la prévention ne faisaient pas partie de leurs priorités. Les travailleuses du sexe, quant à elles, se montrent intéressées par cet outil de prévention car elles sont régulièrement confrontées à des ruptures de préservatifs. Des actions menées en Guyane et à Montreuil soulignent que cette population clé peut s’emparer de cet outil de prévention. Toutefois, un effort de communication auprès de toutes les femmes devrait être mené car le discours actuel sur la PrEP ne leur est pas adapté. En conclusion, l’ensemble des acteurs de prévention s’accordent à dire que des moyens financiers spécifiques sont nécessaires pour promouvoir la PrEP auprès de tous les groupes très fortement exposés au risque d’infection.

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