Hépatite C : la nouvelle prise en charge en médecine générale.

Source : Le Quotidien du Médecin

Les médecins généralistes sont désormais en première ligne pour le dépistage et le traitement de l’infection au virus de l’hépatite C.

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié en mai 2019 un parcours simplifié dans le traitement de l’infection au virus de l’hépatite C (VHC). Il est désormais possible pour les médecins généralistes de prescrire des antiviraux à action directe.

Les questions à se poser pour le diagnostic

À qui proposer une sérologie de l’hépatite C ?

— L’hépatite C est le plus souvent asymptomatique ou paucisymptomatique. Les tableaux d’hépatite aiguë sont rares. Le virus C se transmet par voie sanguine.

— Chez les patients sans signe clinique, la HAS a donné une liste de populations ciblées chez qui faire le dépistage. Il s’agit : des personnes ayant eu, avant 1992, une transfusion, une intervention chirurgicale lourde, un séjour en réanimation, un accouchement difficile, une hémorragie digestive, des soins à la naissance en hématologie et en pédiatrie, une greffe de tissus (cellules ou organes) ; des patients hémodialysés ; des personnes ayant consommé une fois dans leur vie une drogue par voie intraveineuse ou nasale avec partage de matériel ; les enfants nés de mères séropositives pour le VHC ; des partenaires sexuels de patients ayant une hépatite C ; des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ; de l’entourage familial de personnes atteintes d’hépatite chronique C ; des personnes étant ou ayant été incarcérées ; des individus ayant subi un tatouage, un piercing, une mésothérapie, de l’acupuncture sans usage de matériel à usage unique ; des personnes ayant reçu des soins buccaux ou dentaires dans des pays de forte prévalence du VHC ; des patients ayant un taux d’alanine transférase supérieur à la normale ; des patients séropositifs pour le virus de l’hépatite B (VHB) ; et des professionnels de santé en cas d’accident d’exposition au sang.

— En pratique, il faut dépister toute personne chez laquelle on n’a pas un panorama exhaustif des facteurs de risques, et ce d’autant qu’il est avancé en âge.

Chez un patient Ac anti-VHC positif, rechercher l’ARN viral.

Si l’ARN est détectable, il faut interroger le patient. A-t-il déjà été traité sans succès de son hépatite C ? Présente-t-il des comorbidités (obésité, diabète, alcool) ? Est-il infecté par le VHB ou le VIH ? Dans tous ces cas, le patient doit être référé à un hépatogastroentérologue.

Le bilan initial comporte :

— un bilan biologique standard : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale/conjuguée, TP, INR, NFS, créatinine, glycémie, sérologies VIH et VHB (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti HBc).

— des tests de fibrose : les recommandations de l’Association française pour l’étude du foie (Afef, mars 1998) reposent sur deux tests non invasifs sanguins, le Fibrotest et le Fibromètre, ainsi que sur la mesure de l’élasticité du foie par Fibroscan. Ces tests sont pris en charge par l’Assurance-maladie. Si le Fibrotest est < 0,58 ou le Fibromètre < 0,78 ou le Fibroscan < 10 kPa, le patient ne présente pas de fibrose avancée et ne nécessite pas d’avis spécialisé.

Dans ce cas, le généraliste demandera une échographie abdominale pour éliminer un éventuel cancer du foie.

Ce qu’il faut faire pour le traitement

— Il repose sur deux médicaments pangénotypiques (dispensant de demander le génotype de l’hépatite C). L’Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir, du laboratoire Gilead) et le Maviret (glécaprévir/pibrentasvir, Abbvie). La posologie de l’Epclusa est d’un comprimé par jour pendant 12 semaines, et celle de Maviret est de trois comprimés par jour (en une prise avec des aliments) pendant huit semaines.

— Le médecin doit vérifier l’absence d’interaction médicamenteuse avec les traitements habituels du patient en allant, par exemple, sur le site internet de Liverpool, « HEP iChart » (www.hep-druginteractions.org ou application smartphone HEP iChart).

— Les traitements sont bien tolérés.

— On suivra le patient en faisant un bilan hépatique une fois par mois et en vérifiant que l’ARN du VHC disparaît. Il peut disparaître au bout d’un mois et le traitement devra alors quand même se poursuivre pendant la durée prévue.

— Douze semaines après l’arrêt du traitement, on réalisera une mesure de l’ARN du VHC dont la négativité définit la guérison, qui est observée chez plus de 97 % des patients.

— Si le patient n’est pas répondeur, il faut se poser la question de l’observance.

— Environ 2 % de patients rechutent entre l’arrêt du traitement et le troisième mois. Dans ce cas, il faut les adresser au spécialiste pour des traitements de seconde ligne.

Ce qu’il faut retenir

— N’hésitez pas à faire un dépistage de l’hépatite C, le traitement est très efficace.

— La prise en charge est simple : une prise de sang, un test de fibrose, une échographie, un interrogatoire sur la prise médicamenteuse.

— L’adhérence au traitement (huit ou douze semaines selon le médicament) est indispensable.

— Après le traitement, surveiller les comorbidités : alcool, diabète, surpoids.

D’après un entretien avec le Dr Marc Bourlière, chef du service d’hépato-gastro-entérologie (hôpital Saint-Joseph, Marseille), président de l’Association française pour l’étude du foie (AFEF)

Dr Alain Dorra