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ActionTraitements

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source : ANSM

Dans le contexte mondial et national exceptionnel, nous assurons depuis le début de la pandémie la mise à disposition des médicaments et des produits de santé afin de garantir la prise en charge des patients atteints du COVID-19 et l’accès aux traitements indispensables pour les autres patients, notamment ceux atteints de maladie chronique.

Concernant les médicaments et face à cette situation inédite, nous avons dès le mois de février mobilisé les industriels afin de connaître l’état de leurs stocks en médicaments jugés indispensables (anticancéreux, immunosuppresseurs, antihypertenseurs, antipsychotiques, paracétamol, etc). Nous avons mis en place une cellule dédiée dont la mission est d’anticiper les situations de tensions et trouver immédiatement des solutions (importations, contingentements) afin d’assurer la continuité d’accès aux médicaments pour les professionnels de santé et les patients sur l’ensemble du territoire.

Pour ce faire et en complément de l’obligation des industriels de communiquer à l’ANSM tout risque de rupture ou de rupture de stock avérée, nous les interrogeons régulièrement sur l’état de leurs stocks et de leurs approvisionnements. Aujourd’hui et hors médicaments COVID-19, le volume et les causes des tensions d’approvisionnement observées sont globalement comparables à celles observées habituellement.

Tout signalement d’une éventuelle tension d’approvisionnement permet de mettre rapidement en œuvre les actions nécessaires afin d’améliorer la situation. Cela a été rappelé aux représentants des professionnels de santé et des patients lors d’une réunion d’échanges et d’information qui s’est tenue lundi 27 avril 2020. Nous adaptons en effet notre approche et les mesures que nous déployons en fonction de l’actualité, du suivi de l’utilisation des médicaments en ville via les études épidémiologiques menées par EPI-PHARE  et de l’évolution du contexte épidémique.

Une attention particulière est portée quotidiennement sur les médicaments de réanimation[1]  (midazolam, propofol atracurium, cisatracurium, rocuronium), les médicaments utilisés dans la prise en charge des patients COVID-19 et les différents médicaments testés dans les essais cliniques en cours. S’agissant des médicaments utiles à la prise en charge de maladies chroniques qui sont actuellement utilisés contre le COVID-19, ils font également l’objet d’une surveillance continue tant au plan de leur disponibilité que des effets indésirables liés à cette nouvelle utilisation.

Concernant les dispositifs médicaux, nous accompagnons l’ensemble des acteurs mobilisés (institutionnels, fabricants, professionnels de santé et représentants des patients) afin d’équiper les professionnels de santé et les patients en matériel et dispositifs nécessaires dans le contexte de pandémie : respirateurs, systèmes d’aspiration pulmonaire, masques, tests diagnostiques, kits de prélèvement, etc.

Pour cela, nous contribuons à chercher des solutions d’approvisionnement, nous contrôlons la conformité des produits importés, nous accompagnons les porteurs de projets et encadrons la mise à disposition des innovations.

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source : Onusida

En 2018, dans le monde, chez les personnes âgées de 15 ans et plus vivant avec le VIH, la couverture de la thérapie antirétrovirale était plus élevée chez les femmes que chez les hommes. De nombreuses études montrent que les hommes sont moins susceptibles que les femmes de se faire dépister, de commencer et de respecter un traitement contre le VIH. Cela se traduit par de plus mauvais résultats cliniques et un risque plus élevé de mourir de causes liées au sida. La faible utilisation par les hommes des services de lutte contre le VIH est à l’image de leur comportement général en matière de santé. On attribue cette attitude aux normes de masculinité en vigueur, à la stigmatisation, aux possibilités offertes et aux autres coûts liés à une visite dans un établissement de santé, ainsi qu’à des services inadaptés (parmi d’autres facteurs).

Cette disparité se retrouve dans de nombreux contextes géographiques et épidémiques. Des estimations régionales ventilées par sexe indiquent que la couverture de la thérapie antirétrovirale était plus élevée chez les femmes que chez les hommes dans toutes les régions sauf une. Cette disparité est la plus forte en Afrique occidentale et centrale où l’on estime que 61 % [32 %-67 %] des femmes séropositives recevaient un traitement contre le VIH en 2018, par rapport à 40 % [18 %-41 %] des hommes dans la même situation. L’écart entre les deux sexes est d’au moins 10 % en Asie et dans le Pacifique, dans les Caraïbes, en Afrique orientale et centrale, ainsi qu’en Europe de l’Est et en Asie centrale. Les services prénataux expliquent probablement cette disparité, car ils représentent un point d’entrée essentiel au dépistage du VIH et aux services de traitement dans de nombreuses régions.

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source : medscape

Jean-Marc Naccache et Colas Tcherakian discutent la mise en place de l’étude française OUTCOV dans le traitement ambulatoire des patients Covid-19. L’essai randomisé a reçu les autorisations ANSM et CPP le 17 avril dernier et testera 4 bras (hydroxychloroquine, azithromycine, lopinavir/ritonavir, sans traitement).

Colas Tcherakian — Bonjour, je suis le Dr Colas Tcherakian, pneumologue. Nous sommes sur Medscape et j’ai la chance d’avoir avec moi le Dr Jean-Marc Naccache, également pneumologue. Nous allons aujourd’hui discuter de la prise en charge de la Covid-19 en ambulatoire.

Pour refaire un point rapide, l’infection au Covid-19 est entrée en France il y a quelques semaines avec aujourd’hui [15 avril 2020] 15 000 morts, de façon assez rapide et concentrée. Devant l’amplitude de l’atteinte, cela a conduit à proposer un confinement dont on voit aujourd’hui les effets positifs, puisque nous voyons vraiment, au quotidien, baisser le nombre de patients Covid-19 qui rentrent à l’hôpital. C’est bien, parce que cela a permis de soulager le volume de patients pris en réanimation et en hospitalisation, sachant que nous avons dû générer trois fois plus de lits de réanimation que d’habitude pour pouvoir prendre en charge cette explosion de patients graves sur le plan respiratoire.

Aujourd’hui, profitant de cette accalmie, les discussions sont de mettre en place des stratégies qui éviteront de se retrouver à nouveau noyés lorsque l’on va relever le confinement. On considère que 5 % (à peut-être 20 % au grand maximum) de la population en France aurait rencontré le COVID-19, et on voit que ce petit pourcentage de patients a entraîné une saturation du système français. Donc est en train de réfléchir pour que cela ne recommence pas. L’idée est de traiter les patients non pas quand ils sont à l’hôpital, mais en amont, parce qu’aujourd’hui la stratégie hospitalière a vraiment été optimisée : il y a beaucoup de bras thérapeutiques qui sont en cours d’évaluation pour éviter que les patients hospitalisés passent en réanimation — c’est un élément fondamental. Il y a des résultats qui vont sortir sur l’utilisation en vraie vie de l’hydroxychloroquine, qui, vous le verrez, vont être finalement assez décevants. Il y a des éléments qui sont très intéressants sur la modulation de l’inflammation avec des biothérapies anti-inflammatoires, en particulier les anti-IL-6, pour lesquels il y a des données préliminaires très intéressantes qui vont sortir. Et, actuellement, plusieurs essais sur des antiviraux, sur des anti-IL-6 mais à plus large échelle, pour confirmer ces premiers résultats qui sont en place à l’hôpital. Mais, encore une fois, c’est probablement déjà trop tard. Et l’idée est de prendre les patients plus en amont.

Le Dr Jean-Marc Naccache voudrait proposer une étude de prise en charge des patients ambulatoires avec l’idée d’éviter que l’infection ne s’éparpille et que l’on ait un passage à des formes plus graves, à l’hospitalisation, et à toute cette cascade de saturation du système. Jean-Marc, peux-tu nous expliquer en quoi consiste cette étude OUTCOV ?

Jean-Marc Naccache — Oui. Effectivement, cette maladie a submergé les hôpitaux avec des formes très, très graves et on voit qu’il y a tout un arsenal de recherche thérapeutique qui s’est fait sur cette forme grave avec ce gros syndrome inflammatoire. L’idée est donc de prendre la maladie un peu en amont, avant qu’il y ait ce gros syndrome inflammatoire et avant que les malades soient graves. C’est un peu difficile à mettre en place parce qu’on a tous constaté, dans la littérature mais aussi dans notre pratique, que les patients arrivaient entre 7 et 10 jours après le début des symptômes. Il faut essayer de les prendre en charge avant, et faire des évaluations de traitement avant l’hospitalisation. Pour cela, il faut qu’on soit coordonné avec les médecins de ville, parce que ce sont eux qui les voient, mais aussi avec les urgentistes, parce qu’ils voient aussi des malades qui sont peu graves et qu’ils renvoient parfois à la maison.

Au départ, on faisait les diagnostics de Covid-19 uniquement chez les patients qui arrivaient aux urgences et qui étaient hospitalisés. Aujourd’hui, il y a eu au total 100 000 nouveaux patients Covid-19, dont 70 000 hospitalisés, soit 70 %. Donc la porte d’entrée était vraiment l’hôpital. Quand on regarde les choses dans la journée qui vient de se passer, les 24 dernières heures, il y a eu 5500 nouveaux cas et uniquement 2000 hospitalisés. Donc il y a de plus en plus de cas qu’on va diagnostiquer avant l’hospitalisation tout simplement parce qu’on développe les stratégies de diagnostic en ville. C’est vraiment la fenêtre de tir pour essayer d’évaluer les traitements précoces.

Je vais expliquer brièvement en quoi cela va consister : les médecins de ville vont prendre en charge ces malades, faire le diagnostic avec la fièvre, des signes respiratoires et un test positif. Certains médecins de ville ont déjà mis dans leur pratique le fait de faire un scanner quand les malades se présentent avec une suspicion de Covid, donc on sait aujourd’hui que c’est un bon critère diagnostique et on pourra l’utiliser pour entrer dans l’étude. Et à l’issue de cette démarche, le patient sera envoyé dans un centre d’inclusion — il y aura plusieurs centres en Île-de-France (on va commencer avec cinq centres).

Dans ces centres d’inclusion, on vérifiera les critères d’inclusion et les patients seront randomisés en quatre bras :

  1. hydroxychloroquine,
  2. azithromycine
  3. lopinavir/ritonavir
  4. sans traitement

Il est important de rappeler qu’aujourd’hui la recommandation de prise en charge est vraiment une surveillance à domicile pour ces patients sans traitement médicamenteux hors traitement symptomatique. On est donc obligé, par conscience professionnelle, de faire cet essai avec un bras sans traitement pour vraiment prouver qu’un de ces médicaments peut être efficace et supérieur à l’absence de traitement.

Colas Tcherakian — Effectivement, je voulais rebondir sur cette notion. C’est un élément fondamental : je vous disais que l’hydroxychloroquine, en tout cas chez les patients hospitalisés et oxygénodépendants, n’arrivait pas à prévenir le passage en réanimation. Est-ce la mort de l’hydroxychloroquine ? La réponse est : pour l’instant, on n’a pas démontré que cela ne fonctionnait pas chez les patients précoces. Et c’est ce qui est préconisé. C’est vraiment la fenêtre de tir où le virus se développe qui pourrait être une fenêtre intéressante pour ce médicament, donc effectivement il ne faut pas l’enterrer. Mais, comme tu le dis toi-même ou comme le disait plutôt le professeur Raoult, est-ce que c’est vraiment éthique de faire aujourd’hui un bras placebo face à ces médicaments ?

Jean-Marc Naccache — Soit on a vraiment un médicament dit « magique » qui transforme tous les patients et alors on va le voir en très peu de temps, soit la différence est moins importante et, dans ces cas-là, il va falloir inclure une centaine, voir 200, 300 malades pour voir la différence. Et cela veut dire qu’il faut absolument faire cet essai avec un bras placebo pour prouver qu’il y a une petite différence.

On a, en pneumologie, 2 beaux exemples de recommandations d’experts qui se sont avérées être délétères pour le malade : dans la fibrose pulmonaire idiopathique avec des traitements qu’on mettait jusqu’en 2014 et qui étaient une recommandation d’experts internationale mais qui avaient un effet délétère. Et il y a aussi un exemple en cancérologie sur des malades qui avaient des ganglions proches de la tumeur où on disait qu’il fallait faire une radiothérapie et cela a été battu en brèche totalement par une méta-analyse. Donc il ne faut pas qu’on refasse les erreurs du passé. Aujourd’hui, il y a beaucoup de malades et ces malades nous permettent de faire rapidement une étude propre, dans les règles de l’art.

Colas Tcherakian — Merci. Je pense qu’effectivement c’est un message qui était important et je voulais t’entendre le dire : il n’y a pas de certitude, aujourd’hui, sur l’efficacité de ces médicaments. C’est des médicaments dont il faut démontrer le rapport bénéfice-risque comme positif dans le traitement de ces maladies et on ne peut pas se contenter — je suis d’accord avec toi — d’un consensus d’experts ou d’avis pour dire que c’est efficace. Le seul élément — et j’espère que ce ne sera pas un frein à l’inclusion — c’est qu’aujourd’hui, proposer un bras placebo à des gens qui écoutent la télé, la radio et qui entendent toute la journée dire que les médicaments sont efficaces, est-ce que tu n’as pas peur que ce sera un frein à l’inclusion ?

Jean-Marc Naccache — Il va falloir vraiment qu’on soit persuasif. On saura le faire, probablement, puisque, justement, comme tu le dis, il y a peut-être un signal négatif sur les malades hospitalisés sur l’intérêt de l’hydroxychloroquine, il y a aussi des risques cardiovasculaires, donc peut-être que ces éléments, ces nouveaux éléments qui vont arriver dans la semaine, vont nous permettre de persuader les patients pour leur dire, effectivement, « il faut faire cet essai. » Et, de toute façon, il y a deux choses très importantes à prendre en compte : ces malades seront suivis en télésurveillance très étroite avec des signaux d’alerte comme on le fait actuellement en Île-de-France avec le système COVIDOM, et deuxièmement, il y a un comité de surveillance de l’étude qui va se réunir tous les 15 jours pour voir s’il y a un gros déséquilibre contre un bras médicament et le bras placebo. C’est très important. Et on arrêtera si on voit qu’il y a un grand déséquilibre dans un sens ou dans l’autre.

Donc on espère mettre en place cet essai OUTCOV le plus rapidement possible, les démarches administratives sont en cours, nous avons répondu aux questions du CPP et de la NSM, qui ne sont pas simples. Cela demande beaucoup de rigueur pour mettre en place cet essai et beaucoup d’énergie. Mais on en a avec l’équipe de l’hôpital Saint-Joseph, actuellement.

Colas Tcherakian — Écoute, merci. Je te souhaite une réussite pour cette étude. Je pense qu’effectivement c’est fondamental de s’intéresser à cette partie de la population que les hospitaliers oublient et qui est, quand même, la grande partie de la population française, et pour essayer de prévenir l’engorgement des hôpitaux si on trouve un traitement efficace. Merci à toi et je vous souhaite à tous une bonne journée.

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source : ANSM

En collaboration avec le réseau national des centres de pharmacovigilance (CRPV), l’ANSM a mis en place une surveillance renforcée des effets indésirables liés à l’utilisation des médicaments chez les patients atteints du COVID-19, en particulier lorsqu’ils sont utilisés en dehors des essais cliniques.

Les CRPV de Dijon et de Nice assurent ce suivi dans le cadre de deux enquêtes de pharmacovigilance. Les données de ces enquêtes sont discutées de façon hebdomadaire au sein d’un comité spécifique de l’ANSM, afin d’identifier des signaux potentiels, d’envisager les mesures à prendre et d’alerter, le cas échéant, les professionnels de santé et les patients.

Dans un point d’information du 10 avril de l’ANSM, un premier bilan des effets indésirables des médicaments utilisés dans le traitement du COVID-19 a montré que les risques, notamment cardio-vasculaires associés à l’hydroxychloroquine seule ou en association (notamment avec l’azithromycine) sont bien présents et potentiellement augmentés chez les malades du COVID-19.

 

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source : France Asso Santé

La multiplication des pénuries de médicaments dans toute l’Europe a des incidences très graves sur l’état de santé des patients, leur sécurité et la continuité des soins dont ils ont besoin.

L’Alliance européenne pour la santé publique (EPHA, European Public Health Alliance) et France Assos Santé demandent qu’une solution soit rapidement apportée à la crise occasionnée par ces pénuries, au moyen d’une réponse coordonnée de la part des États membres de l’Union Européenne.

Avec la crise du COVID-19, le problème des pénuries de médicaments est devenu plus brûlant encore. Mais la pandémie n’a fait qu’aggraver une urgence sanitaire à laquelle tous les états doivent faire face depuis plusieurs années.

Les organisations font un état des lieux de la nature, de l’ampleur et de l’impact des pénuries de médicaments en Europe, et formule 9 recommandations concrètes pour remédier à la menace préoccupante qu’elles représentent pour la santé, au mépris des frontières.

[1] L’Alliance européenne de santé publique dont France Assos Santé est membre

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source : vidal

Connaître l’efficacité protectrice et la persistance des anticorps neutralisants produits en réaction à l’infection par le SARS-CoV-2 est un élément-clé pour prédire l’évolution de la pandémie de COVID-19 dans les mois et les années à venir.
Les données dont nous disposons concernant le SARS-CoV-2 sont certes préliminaires, mais elles sont, pour l’instant, parfaitement en ligne avec les informations acquises lors de l’étude des autres coronavirus humains : ceux responsables de 15 à 20 % des rhumes (229E, OC43 ou HKU1, par exemple), SARS-CoV-1 et MERS-CoV.
En bref, des anticorps neutralisants (IgG, IgM et IgA) apparaissent dès la 2e semaine après l’apparition des symptômes, pour une durée allant de 1 à 3 ans selon le coronavirus étudié (et probablement selon la sévérité de l’infection initiale). Tant que leur taux sanguin est significatif, ces anticorps semblent efficaces pour prévenir (ou atténuer) une éventuelle réinfection. Un certain degré d’immunité croisée existe entre ces virus, qui devra être intégrée dans les modélisations.
Il faudra cependant attendre encore des mois pour acquérir des certitudes quant à la persistance des anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2.
Néanmoins, il est d’ores et déjà possible de modéliser l’évolution de la pandémie, en s’appuyant sur les connaissances acquises avec les autres coronavirus et les évidences actuelles sur le SARS-CoV-2.

Des anticorps neutralisants apparaissent dès la 2e semaine après l’apparition des symptômes, pour une durée allant de 1 à 3 ans selon le coronavirus étudié (illustration).

Pour parvenir à modéliser l’évolution de la pandémie de COVID-19 dans les mois et les années à venir, pour adopter les mesures de contrôle les plus efficaces, mais aussi pour anticiper les périodes d’éventuelle résurgence de cette pandémie, il est nécessaire de prendre en compte plusieurs paramètres. Parmi ceux-ci, la durée de l’immunité induite par la maladie et son efficacité à empêcher (ou atténuer) une réinfection sont des éléments essentiels à cerner.
Concernant la durée de l’immunité après un épisode de COVID-19, le Pr Jean-François Delfraissy, président du Conseil scientifique COVID-19, a récemment déclaré à un quotidien italien : « Nous avons remarqué que la durée de vie des anticorps protecteurs contre la COVID-19 est très courte. Et nous constatons de plus en plus de cas de récidives chez des personnes qui ont déjà eu une première infection. »
Pour en savoir plus sur cette question, voici ce que disent les études concernant les coronavirus humains en général et le SARS-CoV-2 en particulier.

La dynamique sérologique des épidémies de rhumes à coronavirus
Les coronavirus humains (HCoV) sont responsables d’environ 15 à 20 % des rhumes en région tempérée. Quatre de ces HCoV sont régulièrement étudiés : 229E, NL63, OC43 et HKU1 (les deux derniers sont des bêtacoronavirus, comme les SARS-CoV et le MERS-CoV). Leur prévalence est importante. Par exemple, une étude sérologique menée à Baltimore en 2008 (196 adultes, 10 enfants) a mis en évidence une séropositivité chez, respectivement, 91,3 %, 91,8 %, 90,8 % et 59,2 % des participants.
Une étude menée sur des souches d’OC43 et publiée en 1984 a montré qu’une inoculation volontaire de sujets séronégatifs entraîne une immunité complète vers la même souche pendant au moins 1 an. L’immunité était partielle (mais significative) contre des souches voisines pendant la même durée. Les auteurs suggèrent, à partir de données épidémiologiques, que la durée de l’immunité humorale contre OC43 est d’environ 2 ans, ce qui expliquerait que des épidémies de rhume à OC43 surviennent tous les 2 à 3 ans aux États-Unis. Comme pour OC43, l’immunité humorale contre HKU1 semble durer environ 2 ans.
La dynamique sérologique des rhumes à 229E est également connue. Dans une étude datant de 1990, 15 volontaires ont été inoculés avec 229E. Elle a montré que l’infection était possible uniquement chez les 10 volontaires ayant des taux très bas d’anticorps neutralisants avant l’inoculation (8 d’entre eux ont présenté des symptômes). Les taux d’anticorps neutralisants ont augmenté dès la première semaine post-inoculation, ont atteint un pic à 2 semaines puis ont diminué pendant 12 semaines. Un an plus tard, des anticorps spécifiques étaient encore faiblement présents, en quantité insuffisante pour prévenir une réinfection avec production de virus (mais sans symptômes).

La dynamique sérologique du SRAS
Concernant le SARS-CoV-1 (le coronavirus humain le plus proche de celui de la COVID-19), une étude de 2005 portant sur 347 patients et une étude de 2006 portant sur 18 patients ont montré que les IgG étaient détectables en moyenne 2 semaines après le début des symptômes, avec un pic après 2 mois. Ces taux élevés sont restés présents pendant 6 mois, puis ont diminué progressivement (demi-vie médiane : 6,4 semaines) pour devenir indétectables 2 ans après la maladie. Les IgM sont, elles, devenues indétectables 6 mois après la maladie.
Huit ans après l’infection, une étude portant sur une vingtaine de patients a montré une disparition complète des anticorps neutralisants spécifiques, mais aussi des lymphocytes B mémoire responsables de leur synthèse.
Par ailleurs, les patients ayant souffert de formes sévères du SRAS semblent développer des taux sanguins d’anticorps neutralisants plus élevés pendant la maladie, mais moins durables que ceux observés chez des patients atteints de formes bénignes. Ceux chez qui les anticorps apparaissaient rapidement (moins de 2 semaines après le début de la maladie) avaient un moins bon pronostic (taux de mortalité de 29,6 % contre 7,8 % chez les autres) et étaient plus âgés.
Signalons enfin que des cas de soignants porteurs du SARS-CoV-1 dans l’oropharynx, et restant néanmoins séronégatifs, ont été signalés, tous asymptomatiques.

La dynamique sérologique du MERS
Dans le cas du MERS-CoV, des anticorps neutralisants spécifiques apparaissent 2 à 3 semaines après le début des symptômes (IgG, IgM et IgA). Contrairement au SRAS, l’apparition rapide des anticorps semble corrélée à un meilleur pronostic, même si leur apparition tardive aboutit à des taux sanguins plus élevés. Ces taux ne sont pas corrélés avec la rapidité d’élimination du MERS-CoV.
En termes de persistance, des taux significatifs d’anticorps spécifiques ont été mesurés jusqu’à 34 mois après l’infection, ce qui semble en faire le coronavirus humain ayant la plus longue persistance d’anticorps neutralisants. Cette observation est peut-être à mettre en regard avec la plus grande sévérité du MERS (taux de mortalité de 30 % contre 10 % pour le SRAS).

La dynamique sérologique de la COVID-19
Les premières données sérologiques relatives à la COVID-19 (sur 3 patients) ont montré que des anticorps neutralisants (IgG et IgM) apparaissent dès la 2e semaine (médiane 13 jours) après le début des symptômes, dirigés contre la protéine S et le RBD (receptor binding domain) chez les trois patients, et contre l’extrémité N de la protéine S1a chez deux patients.
Une étude taïwanaise menée sur 3 patients (non publiée) a identifié 25 anticorps monoclonaux après COVID-19 : 13 dirigés contre la protéine S et 12 contre la protéine N de la nucléocapside.
Le 6 avril 2020, une étude a été mise en ligne (preprint, sans relecture par un comité) sur la réponse immunitaire humorale pendant la COVID-19, mesurée chez 175 patients (15-85 ans) atteints de formes légères de l’infection.
Dans cette étude, 10 à 15 jours après le début des symptômes, la plupart des malades avaient des anticorps neutralisants (dirigés contre les protéines S1, S2 et le RBD). Environ 30 % des patients n’ont développé que des taux faibles d’anticorps neutralisants, et pour 10 patients, ce taux était en dessous du seuil de détectabilité.
Un point intéressant de ce travail est la différence de réponse immunitaire entre les 15-39 ans, les 40-59 ans et les 60-85 ans. Ces deux derniers groupes avaient des taux sanguins d’anticorps neutralisants significativement plus élevés que les 15-39 ans, mais avaient des taux sanguins de lymphocytes significativement plus faibles. Comme pour le SARS, l’apparition rapide de taux élevés d’anticorps neutralisants semble positivement corrélée à la sévérité de la maladie.
Par manque de recul, on ignore encore la durée de persistance des anticorps neutralisants dans la COVID-19. On ignore également si, comme pour le SRAS, il existe des cas de séronégativité chez des personnes virologiquement identifiées comme porteuses asymptomatiques.

Des données résumées dans le cahier de charges de la HAS
Dans son cahier des charges pour l’évaluation des tests sérologiques, publié le 16 avril 2020, la Haute Autorité de santé résume les connaissances actuelles sur la dynamique sérologique de la COVID-19 : « La production d’IgM débuterait à partir du 5e jour suivant l’apparition des symptômes, deviendrait détectable chez certains patients à partir du 7e jour et chez la totalité des patients au cours de la 2e semaine après l’apparition des symptômes. La production des IgG survient légèrement en décalé par rapport celle des IgM, mais peut également être fréquemment quasi concomitante de cette dernière. La production d’IgM et/ou d’IgG est donc détectable chez les patients symptomatiques à partir de la 2e semaine suivant l’apparition des symptômes. Les taux d’anticorps semblent plus élevés pour les cas les plus sévères. […] Il a également été rapporté des cas avec des productions d’anticorps plus tardives, au-delà du 15e jour après l’apparition des symptômes, et jusqu’à 30 jours après l’infection, notamment chez des patients asymptomatiques ou paucisymptomatiques. […] La cinétique de production d’IgM et/ou d’IgG est encore aujourd’hui principalement mal caractérisée chez les patients asymptomatiques ou paucisymptomatiques. […]
Le Centre national de référence de Lyon n’a pas observé de décroissance de production d’anticorps à deux mois après la survenue des symptômes (durée de suivi maximale actuellement disponible pour le CNR).

Existe-t-il des cas de réinfection par SARS-CoV-1 ou MERS-CoV ?
Concernant les HCoV respiratoires humains responsables de rhumes, nous avons vu qu’une réinfection est possible lorsque les taux d’anticorps neutralisants sont faibles, après 1 ou 2 ans selon les virus.
La littérature scientifique ne signale pas de cas documentés de réinfection humaine par SARS-CoV-1, ni par MERS-CoV (mais dans le premier cas, la maladie a rapidement disparu et, dans le second, les clusters sont sporadiques et concernent peu de patients).
Chez l’animal, l’inoculation de souris par SARS-CoV-1 provoque la production d’anticorps neutralisants qui empêchent une réinfection pendant au moins 4 semaines (l’étude n’est pas allée au-delà).
Concernant MERS-CoV, l’inoculation de lapins déclenche la production d’anticorps non neutralisants. Ces lapins peuvent être réinfectés mais, à la suite de cette réinfection, ils développent des anticorps neutralisants et ne peuvent plus être réinfectés une seconde fois, au moins pendant 5 semaines (de nouveau, pas de challenge plus tardif).

Quid d’une possible réinfection par SARS-CoV-2 ?
Une étude menée chez 4 macaques rhésus a montré que la réinfection par SARS-CoV-2 quatre semaines après l’inoculation initiale ne semble pas possible.
Les cas dits « de réinfection » récemment rapportés en Chine, en Corée du Sud et au Japon pourraient se révéler être en fait des cas de persistance du virus dans les voies respiratoires après une disparition transitoire dans l’oropharynx. En effet, plusieurs études ont observé la persistance de SARS-CoV-2 dans les expectorations et les lavages broncho-alvéolaires après sa disparition dans l’oropharynx. C’est le cas, par exemple, d’une étude allemande qui a suivi la présence d’ARN viral et de particules infectantes dans les frottis oropharyngés, les expectorations et les selles de 9 patients.
Il n’existe donc, à l’heure actuelle, aucun cas documenté de réinfection par le SARS-CoV-2, mais plutôt des cas de réapparition du virus dans l’oropharynx (jamais suivis de rechute symptomatique).

Les immunités croisées entre coronavirus humains
Dans la modélisation de l’évolution d’une épidémie à coronavirus, la durée de l’immunité spécifique n’est pas le seul facteur à considérer. Parmi les autres facteurs à prendre en compte figure l’impact de l’immunité croisée entre les divers coronavirus humains.
En effet, des études ont montré diverses immunités croisées. Par exemple :
  • les anticorps dirigés contre OC43 ont une immunité croisée de 70 % avec HKU1 (mais l’inverse est moins vrai) et une modeste immunité croisée avec SARS-CoV-1 ;
  • certains anticorps dirigés contre 229E réagissent avec des protéines de SARS-CoV-1 ;
  • les anticorps dirigés contre SARS-CoV-2 réagissent avec les protéines S et S1 du SARS-CoV-1 et la protéine S du MERS-CoV.
La possibilité d’un certain degré d’immunité croisée entre SARS-CoV-2 et les coronavirus OC43, 229E ou HKU1 ne relève pas de la science-fiction et elle devra être intégrée dans les travaux de modélisation de l’évolution de la pandémie de COVID-19.

En conclusion, les infections à coronavirus humains sont à l’origine d’une immunité humorale protectrice, mais d’une durée variable. Cette revue comparée des dynamiques sérologiques semble pointer vers deux caractéristiques communes à l’ensemble des coronavirus humains sur lesquels nous avons des données :

  • des anticorps neutralisants quasi systématiquement présents et probablement capables d’interférer avec, voire de neutraliser, une réinfection tant que leurs taux sanguins sont significatifs (en synergie avec l’immunité cellulaire) ;
  • une durée de persistance de ces anticorps variable selon le type de coronavirus : 1 ou 2 ans pour les coronavirus des rhumes, 2 ans pour le SARS-CoV-1, au moins 3 ans pour le MERS CoV.
Le temps nous dira où SARS-CoV-2 se place dans ce paysage, tant au niveau de la durée moyenne de persistance des anticorps neutralisants ce virus qu’au niveau de la protection contre une éventuelle réinfection symptomatique.
par

source : ministère de la santé et des solidarités

Dans la perspective de la sortie progressive du confinement, le ministère annonce que la consigne nationale de déprogrammation des interventions médicales et chirurgicales non urgentes et sans mise en cause du pronostic vital reste en vigueur. Cependant, certaines prises en charge ayant pu être différées deviennent désormais urgentes pour les patients. Ceux-ci, notamment atteints de maladies chroniques, doivent reprendre contact avec leur médecin pour évaluer leur état de santé et poursuivre leurs soins.

Si depuis le 9 avril, la tension exercée sur les services de réanimation a commencé à diminuer grâce aux effets du confinement, l’épidémie continue de progresser, avec de nouvelles hospitalisations quotidiennes à un niveau significatif. C’est pourquoi les interventions chirurgicales non urgentes continueront d’être reportées. Objectif : maintenir la capacité du système de santé à faire face à une éventuelle résurgence épidémique et préserver des stocks suffisants en produits de santé nécessaires à la réanimation.

Pour autant, cette consigne de déprogrammation ne doit pas empêcher les patients qui le nécessitent de continuer à se faire soigner. C’est notamment le cas des personnes vulnérables et des patients souffrant de maladies chroniques, dont la prise en charge doit continuer.

Dans chaque territoire, afin de concilier la poursuite des soins et le maintien des consignes de déprogrammation, une organisation sera mise en place sous la supervision des agences régionales de santé (ARS), en lien avec les professionnels libéraux et hospitaliers (publics comme privés) autour de 3 axes :

- maintenir des capacités de réanimation à un niveau élevé tout en garantissant leur redimensionnement rapide au regard des besoins constatés et de l’urgence potentielle de la situation
- contacter les patients non infectés par le Covid-19 ayant vu leur prise en charge ajournée (et la reprogrammer si nécessaire) ou atteints d’une maladie chronique nécessitant un suivi régulier pour prévenir les pertes de chance et organiser la chaîne de soins, y compris par téléconsultation
- soutenir la reprise, en cabinet, maison et centre de santé ainsi qu’en établissement hospitalier, des consultations, diagnostics et dépistages pour réduire le renoncement aux soins et les pertes de chance. Là-aussi, le recours massif à la télémédecine, prise en charge à 100% par l’assurance maladie durant l’épidémie, doit être encouragé.

Ces lignes directrices seront revues en fonction de l’évolution de l’épidémie et des premières préconisations du dispositif de préparation au déconfinement.

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source: seronet

Alors que la France est à l’arrêt, que le confinement affecte la société et son système de santé, les médecins infectiologues français-es n’oublient pas les personnes vivant avec le VIH. Ils savent que les personnes séropositives au VIH sont et seront impactées par cette épidémie. Dans un webinar, trois experts de la prise en charge hospitalière ont fait part des connaissances actuelles, et des recommandations qui en découlent, pour continuer à maintenir une bonne santé globale des personnes vivant avec le VIH.

Suivi médical pendant le confinement

Voici la situation la plus délicate : des personnes séropositives confinées chez elles, avec l’enjeu de la continuité des soins pour le VIH, et l’éventuelle arrivée d’une infection au Covid-19. Durant le webinar diffusé le 7 avril dernier, François Raffi, Gilles Peytavin et Jade Ghosn, trois spécialistes du VIH, ont fait le point. Les recommandations s’adressent à la fois aux cliniciens-nes et aux personnes vivant avec le VIH, mais le focus est fait sur le rôle du médecin. Celui-ci doit d’abord s’assurer que le-la patient-e détient un stock suffisant d’antirétroviraux pendant le confinement, ainsi que la possibilité de lui faire parvenir une ordonnance de renouvellement si besoin. Le médecin peut aussi fournir une ordonnance dérogatoire pour que la personne suivie puisse récupérer trois mois de traitement en une seule fois, si la personne le demande, ce qui limitera les sorties en pharmacie. La personne suivie doit surtout continuer d’être observante à son traitement anti-VIH, signaler tout besoin ou problème de médicament, et évoquer sans délai d’éventuels symptômes respiratoires, pouvant être liés au Covid-19.

Consultation à l’hôpital

Si la consultation était prévue, c’est le rappel des gestes barrières, le port du masque à l’entrée et l’intérêt de réaliser un test de dépistage du Covid-19, si la personne vivant avec le VIH a des vulnérabilités (diabète, surpoids, problèmes cardio-vasculaires) de santé, car elle se trouve alors plus exposée à des risques plus sévères de santé.

Concernant le Covid-19, pour toute personne qui signalerait à son médecin infectiologue des symptômes, c’est au clinicien d’établir le circuit le plus sûr pour un éventuel rendez-vous à l’hôpital, afin d’évaluer le risque et accompagner la prise en charge. Si des symptômes apparaissent (essoufflement, toux, fièvre, etc.), les personnes doivent téléphoner en amont d’une consultation au secrétariat de l’équipe médicale, qui évaluera le risque et surtout dans quel service la personne doit venir et être isolée. À ce moment-là, les médecins identifieront si la personne doit rester à l’hôpital ou rentrer se confiner à son domicile.

Antirétroviraux : pas de switch préventif

Comme déjà dit plus haut, hors de question de stopper son traitement antirétroviral (bi ou trithérapie) ou d’en changer pour un autre qui serait en cours d’évaluation d’efficacité (comme le Kaletra) contre le Covid-19. Si les personnes séropositives sont dans une étude pour un nouveau traitement contre le VIH, il ne doit pas être prévu d’emblée de retourner à l’ancien traitement, mais cette possibilité doit être discutée avec l’équipe de recherche et le-la patiente. La seule cause d’un switch de traitement serait une éventuelle pénurie de médicaments – ce qu’on devra à tout prix éviter en France – mais en dehors de ce contexte, il faut continuer son traitement tel que prescrit par le médecin spécialiste. En l’absence de preuves que les personnes vivant avec le VIH (et sous traitement) sont plus exposées ou à risque de formes plus sévères de Covid-19, telles sont les recommandations américaines ou européennes faites depuis le début de l’épidémie. Pour l’instant !

 

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source : france culture

SCIENCES |Chaque jour, Nicolas Martin, producteur de la Méthode Scientifique, fait un point sur l’avancée de la recherche sur le coronavirus. Il revient aujourd’hui sur le lien entre le SARS-CoV2 et le VIH.

Tout part d’un article d’un article du South China Morning Post, en date du 12 avril, avec ce titre : le coronavirus pourrait attaquer le système immunitaire comme le VIH, en ciblant les cellules protectrices, avec ce sous-titre qui indique que les effets du SARS-CoV2 pourraient s’apparenter à ceux du SIDA, ce qui inquiéterait la communauté médicale. Vous imaginez bien que notre sang n’a fait qu’un tour, nous nous sommes donc penchés sur les études qui ont conduit à la rédaction de ce papier.

Il s’agit d’une étude publiée le 7 avril dans la revue Cellular & Molecular Immunology. Que dit-elle ? Tout d’abord, il faut préciser qu’il s’agit d’une étude in vitro – donc en laboratoire. Elle indique que le SARS-CoV2 pourrait infecter les lymphocytes T et induire leur mort cellulaire.

Petit rappel d’immunologie. Les lymphocytes T sont des globules blancs essentiels dans la réponse immunitaire. Une partie d’entre eux, les CD8 sont cytotoxiques, c’est-à-dire qu’ils capturent une cellule infectée par un virus, en perçant leur membrane et en y injectant des produits chimiques  qui détruisent cette cellule. Ils sont donc essentiels à la réponse immunitaire. Le VIH, le virus du SIDA s’attaque précisément à une partie de ces lymphocytes, les CD4, qui servent d’hôte au virus qui se reproduit dans ces cellules, et créent donc une immunodépression, ils fragilisent le système immunitaire, laissant la place à ce qu’on appelle les maladies opportunistes, ces maladies normalement bénignes qui d’un seul coup prennent des proportions énormes, compte tenu de la diminution critique du nombre de ces lymphocytes. C’est l’immunodéficience, le I et le D de SIDA, syndrome d’immunodéficience acquise qui fait que les malades du SIDA ne meurent pas directement du VIH, mais de ces maladies opportunistes associées qui submergent l’organisme.

Des virus qui sont biens différents

Que se passe-t-il avec le SARS-CoV2 ? Pas du tout la même chose. Déjà, il ne s’agit pas de la même catégorie de virus. Le SARS-CoV2 comme vous le savez est un coronavirus, le VIH est un rétrovirus, ce ne sont pas du tout les mêmes mécaniques virales.

Néanmoins, les chercheurs ont constaté ce qu’on appelle une « lymphocytopénie » chez les patients gravement atteints par la Covid-19, c’est à dire une chute du nombre de lymphocytes T.

Tout d’abord, il faut préciser que les lymphocytopénies sont constatées dans nombre de pathologies virales à des stades avancées. On l’a constaté notamment pour les autres pathologies à coronavirus que sont le SRAS et le MERS. Il se produit une sorte d’effondrement immunitaire, mais uniquement dans les cas les plus critiques.

Ainsi, un rapport clinique d’une étude chinoise a mis en lumière le fait que chez les patients les plus atteints, des patients âgés ou en soins intensifs, le nombre de cellule T aurait diminué de façon significative, rapport qui aurait été corroboré par des examens d’autopsie sur plus de 20 patients décédés de la Covid-19 dont le système immunitaire a été presque complètement détruit.

Ce qui est complexe à comprendre, c’est que l’on sait que le SARS-CoV2 se lie aux cellules qui présentent des récepteurs spécifiques, les récepteurs ACE2 dont je vous ai déjà fréquemment parlés. Or les lymphocytes T ne présentent a priori pas ce type de récepteurs. Selon une étude en pré-publication sur le site biorXiv, il serait possible qu’un autre type de récepteur ait permis l’entrée du SARS-CoV2 dans les lymphocytes T, le récepteur CD147 notamment.

Mais à l’inverse du VIH, le SARS-CoV2 ne se sert pas des lymphocytes T comme cellule hôte pour se répliquer, leur infection conduirait à la mort de la cellule, et du virus. D’où l’absence de réaction en chaîne d’immunodépression que l’on peut constater avec le VIH.

Des incertitudes encore présentes

Pourquoi alors cette lymphocytopénie chez certains patients gravement atteints et pas chez l’ensemble des patients infectés par le SARS-CoV2 ? C’est encore malheureusement assez obscur.

Selon Jean-Daniel Lelièvre, immunologiste et chef du service des maladies infectieuses à l’hôpital Henri Mondor à Créteil, que nous avons interrogé, il est certain qu’il n’y a pas d’attaque spécifique des lymphocytes T par le SARS-CoV2. Pourquoi cette lymphocytopénie est-elle constatée dans plusieurs virus respiratoires, et rappelons-le, dans les cas les plus graves ? Il faudra plus d’études pour bien comprendre ces mécanismes d’effondrement immunitaire. Peut-être le rôle des anticorps facilitants – qui au lieu de neutraliser les virus aident leur entrée dans un certain nombre de cellules hôtes comme je vous l’expliquais dans une chronique précédente, serait à prendre en compte. Mais ce qui est sûr, c’est qu’en l’état actuel de nos connaissances, il est tout à fait abusif de comparer l’évolution clinique du SARS-CoV2 avec celui du VIH.

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source : Franceassosanté

L’UNAASS, France Assos Santé reste à vos côtés pour cette 4e session de webinaire avec des experts pour vous accompagner et répondre à vos questions

 » Les jeudis de France Assos Santé « 

Vous avez la parole face aux experts.

Ils répondront en direct à vos questions le 23 avril 2020 à 15h !

       Se préparer au déconfinement et anticiper

Ce webinaire  est consacré aux modalités de déconfinement pratiquées dans différents pays,  pour se préparer à en sortir selon le scénario prochainement annoncé.

Partiel ou total, de la Chine à nos portes, nous aborderons notamment les stratégies de dépistages, leur pertinence  dans le cadre du déconfinement, les stratégies d’isolement dont la quarantaine des cas contact, les stratégies de traçage, servitude volontaire  ou tracking des corona-traceurs de Boston à Hong-Kong. …

En partageant les connaissances des intervenants sur l’impact  des modalités de  déconfinement connues à ce jour, France Assos Santé espère que ce webinaire nous aidera à bien aborder les mesures bientôt choisies pour nous tous dans tous nos territoires.

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