ActionTraitements, Auteur à Actions Traitements, association de patients VIH et co-infections

18 novembre 2020 par ActionTraitements

Source : JIM

Le grand âge et les comorbidités cardiovasculaires pèsent lourd dans le pronostic de la Covid-19. Les états d’immunosuppression augmentent également la sévérité de l’infection virale. L’infection par le VIH est un modèle du genre car elle s’accompagne d’un déficit immunitaire lié à la maladie au travers de la destruction des lymphocytes T4 par le virus. C’est à ce mécanisme pathogénique que répondent les antirétroviraux qui vont améliorer les fonctions immunitaires sans nécessairement les restaurer intégralement au prix d’effets indésirables qui augmentent le risque cardiovasculaire.

Le diabète et les dyslipidémies, mais aussi l’insuffisance rénale chronique et les maladies respiratoires viennent assombrir le pronostic qui dépend également de conditions socio-économiques souvent défavorables. Pour toutes ces raisons, les interactions entre l’infection par le VIH et la Covid-19 sont plus que probables, mais les quelques études publiées sur ce sujet n’ont pas permis de conclure formellement, les effectifs étant insuffisants ou l’approche transversale manquant de rigueur. Les résultats se sont avérés d’ailleurs contradictoires

Les patients VIH+ sont plus jeunes et ont moins de comorbidités

D’où l’intérêt de l’étude d’observation internationale de grande envergure diligentée par ISARIC (International Severe Acute Respiratory and emerging Infections Consortium) visant à préciser les caractéristiques cliniques des patients hospitalisés pour Covid-19. Les données ont été recueillies au Royaume-Uni auprès de 207 établissements hospitaliers et l’analyse a porté sur 47 952 patients hospitalisés pour une Covid-19 sévère, dont 122 (0,6 %) étaient atteints d’une infection par le VIH prouvée, la plupart bénéficiant d’un traitement antirétroviral (112/122 ; 91,8 %).

L’objectif était d’évaluer la mortalité au 28^e jour de l’hospitalisation dans le groupe des cas (Infectés par le VIH) et des témoins en s’aidant de l’analyse des courbes de survie de Kaplan-Meier et de la méthode des risques proportionnels de Cox et en procédant à des ajustements statistiques selon diverses variables : sexe, ethnie, âge, date de l’hospitalisation, comorbidités individuelles et sévérité de la Covid-19 (hypoxémie ou oxygénothérapie).

Les deux groupes différaient quelque peu à l’état basal, les patients VIH+ étant plus jeunes (âge médian 56 versus 75 ans ; p<0,001), moins symptomatiques et atteints de moins de comorbidités. Sur le plan biologique, chez ces derniers, les concentrations plasmatiques de lymphocytes étaient en outre plus élevées, tout comme ceux de la CRP. La mortalité cumulée au 28^e jour a été globalement similaire dans les deux groupes, soit 26,7 % (VIH+) versus 32,1 % (VIH-) (p = 0,16).

Surmortalité à J28 pour les moins de 60 ans

Cependant, chez les moins de 60 ans, la séropositivité a été associée à une surmortalité, soit 21,3 % versus 9,6 % dans le groupe des témoins (p<0,001 [log-rank test]). Après ajustement selon l’âge, le risque de décès est resté plus élevé, le hazard ratio ajusté (HRa) correspondant étant estimé à 1,47 (intervalle de confiance [IC] 1,01-2,14 ; p = 0,05). Cette surmortalité est restée significative, même après ajustement selon les autres variables, le HRa restant globalement à un niveau voisin, soit 1,69 (IC95 % 1,15-2,48 ; p = 0,008). Une analyse restreinte aux VIH+ de moins de 60 ans a conduit à un HRa de 2,87 (IC 95 % 1,70-4,84 ; p < 0,001).

Cette étude transversale ne prétend pas faire toute la lumière sur les connexions entre Covid-19 et infection par le VIH. Il semble néanmoins qu’au prix d’ajustements multiples et serrés, la séropositivité soit associée à une surmortalité significative, tout au moins chez les patients hospitalisés en raison d’une infection sévère par le SARS-CoV-2. Le risque vital serait nettement plus élevé chez les moins de 60 ans. Des résultats qu’il conviendrait de confirmer par des études longitudinales difficiles à mener dans le contexte de l’infection à VIH. En attendant, ces notions méritent d’être prises en compte dans la prise en charge de la Covid-19.

Dr Philippe Tellier

Référence

Geretti AM et coll. : Outcomes of COVID-19 related hospitalization among people with HIV in the ISARIC WHO Clinical Characterization Protocol (UK): a prospective observational study. Clinical Infectious Diseases 2020 ; publication avancée en ligne 23 octobre. doi.org/10.1093/cid/ciaa1605.

28 juin 202118 novembre 2020 par ActionTraitements

Source : FRANCE ASSO SANTE

En pleine crise sanitaire et sociale, le gouvernement publie un nouveau décret réduisant l’accès à la protection maladie des personnes étrangères.

Depuis le début de l’année, le gouvernement s’est déjà attaqué à la protection maladie des demandeurs-ses d’asile en instaurant un délai de carence, qui durcissait les conditions d’accès à l’aide médicale d’Etat (AME) et, amorçait une fragilisation de l’accès aux soins des personnes étrangères en situation régulière en France. Après les mesures adoptées fin 2019, c’est maintenant au travers de décrets techniques, qu’est restreinte la protection de la santé des étrangers-ères.

Avec ce décret publié au journal officiel, coïncidence, certes, mais ô combien symbolique, dans les premiers jours du re-confinement, c’est au tour du mécanisme légal de prolongation des droits à la prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie d’être raboté. En pratique, ce sont 800 000 personnes étrangères, détentrices de titres de séjour renouvelés chaque année, qui vont être impactées. Ces personnes disposaient auparavant d’un délai pour produire leur nouveau titre de séjour à la caisse d’assurance maladie. Le délai de prolongation des droits permettait avant tout de pallier les carences des préfectures qui ne délivrent pas à temps les documents pourtant prévus par la réglementation et permettant de justifier de la régularité du séjour des étrangers-ères. Pour les milliers de personnes visées par cette mesure, cela signifie des démarches répétées et épuisantes et, in fine, représente un surcroit de travail de gestion pour les caisses.

Ce nouveau décret met également en œuvre des restrictions de l’AME, dans le prolongement des décisions prises précédemment.
Ces durcissements successifs sont pris alors même que toutes les études montrent que les personnes étrangères font d’ores et déjà face à des obstacles importants pour accéder aux droits et aux soins et sont plus exposés aux risques de santé.

Loin de la rationalisation et de l’efficience des mécanismes de protection maladie, le gouvernement développe une politique de découragement et d’usure administrative conduisant à priver des usagers-ères de toute protection maladie. L’incitation au « non-recours » aux droits et aux soins ne peut fonder une politique de protection de la santé respectueuse de la dignité humaine, de la continuité des soins et de la préservation de la santé publique.

Nos organisations demandent :

la sécurisation du parcours de soins des personnes étrangères ;
le retour au mécanisme du maintien de droits de douze mois à l’Assurance Maladie ;
la suppression des obstacles à la demande d’AME telle que l’obligation du dépôt en personne.

Que prévoit ce décret ?

Le décret n° 2020-1325 du 30 octobre 2020 relatif à l’aide médicale de l’Etat et aux conditions permettant de bénéficier du droit à la prise en charge des frais de santé pour les assurés qui cessent d’avoir une résidence régulière en France :

entérine la réduction du mécanisme légal de prolongation des droits à la prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie

Le gouvernement avait déjà réduit ce mécanisme de 12 mois à 6 mois depuis le 1^er janvier 2020. Ce décret le réduit à deux mois lorsque la personne a fait l’objet d’une mesure d’éloignement devenue définitive. Cette mesure technique en apparence anodine va pourtant avoir des conséquences très graves en matière d’accès aux soins. Par exemple pour les demandeurs d’asile, privés de carte vitale depuis 2017, leur attestation de droit sous format papier ne permettra plus d’attester de l’ouverture de leurs droits puisqu’ils auront pu être fermés entretemps. Pour les professionnels de santé, l’échéance figurant sur une attestation ne présentera aucune garantie de remboursement, ce qui ne pourra que conduire à des difficultés accrues pour accéder aux soins pour un public souvent discriminé.

restreint les conditions d’accès à l’AME dans le prolongement des modifications législatives précédentes

Dans le fil des discours selon lesquels des étrangers viendraient en France pour bénéficier du prétendu système avantageux que représenterait l’AME, le décret exclu certains soins ne revêtant pas un caractère d’urgence durant les neuf mois de la première admission à l’AME, sauf à obtenir un accord préalable de la caisse de sécurité sociale. Cette mesure accentue un traitement inégal qui pourrait préfigurer des exclusions futures y compris pour les assurés sociaux.

Alors que l’accès aux mécanismes de protection sociale se dématérialise, le décret oblige désormais les personnes à venir déposer physiquement leur première demande d’AME, y compris quand ils habitent à l’autre bout du département, dans un unique objectif de lutte contre les prétendus abus et fraudes qui ne sont pas démontrés. Cette mesure intervient alors que la France entre dans une deuxième période de confinement national et que les déplacements doivent être limités, ce qui est un non-sens en termes de santé publique.

Il existe toutefois des exceptions en cas d’hospitalisation auprès de l’établissement médical, ou en cas de suivi au sein d’une permanence d’accès aux soins de santé (PASS), pour les mineurs, ou en cas d’impossibilité de se déplacer.

Ces durcissements vont à l’encontre des constats selon lesquels la moitié des personnes éligibles à l’AME n’en dispose pourtant pas.

Contacts presse :

COMEDE : Didier Maille – 06 51 33 65 93

Médecins du Monde : Fanny Mantaux – fanny.mantaux@medecinsdumonde.net – 06 09 17 35 59

Sidaction : Marine Charlier – m.charlier@sidaction.org – 01 53 26 45 36

Référence :

– Décret n° 2020-1325 du 30 octobre 2020 relatif à l’aide médicale de l’Etat et aux conditions permettant de bénéficier du droit à la prise en charge des frais de santé pour les assurés qui cessent d’avoir une résidence régulière en France

– «Le gouvernement s’apprête à dégrader la santé des personnes étrangères : le cri d’alarme des associations* », communiqué inter-associatif, 31 octobre 2019*

28 juin 202118 novembre 2020 par ActionTraitements

Source : SILVERECO

Maison DAÉLIA et Lucky Link lancent un programme d’accueil pour seniors souffrant de pathologies chroniques (ou ALD – Affections Longue Durée). Cette démarche débute par deux programmes pilotes pour personnes âgées diabétiques et personnes âgées vivant avec le VIH. La Maison DAÉLIA invite l’ensemble des acteurs de la santé, du grand âge et les aidants à collaborer à leur développement.

Pourquoi ces deux pathologies chroniques, le diabète et le VIH chez les seniors ?

Il convient ici de rappeler que selon le « Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance maladie » un tiers (1/3) des personnes de plus de 60 ans souffrent d’une à plusieurs pathologies chroniques. L’offre spécifique dans les traitements de ces deux affections, que sont le diabète et le VIH, doit être absolument renforcée pour répondre aux besoins correspondants.

Ces pathologies, sans cesse en augmentation, se rapportent pour la première, à l’affection de longue durée chez les personnes âgées et pour la seconde à l’arrivée de la première génération » senior VIH « .

Vivre chez soi le plus longtemps en étant le plus autonome possible, un enjeu social prioritaire

Prendre en compte le parcours de soins dans lequel s’inscrit la personne âgée et adapter des activités qui incluent l’histoire de celle-ci, voilà le travail que réalise Célia Abita, fondatrice de Maison DAÉLIA.

Nous savons qu’en mettant de l’humain et du sens dans les relations avec les personnes âgées, nous favorisons leur maintien à domicile dans de bonnes conditions.

Célia Abita, fondatrice de Maison DAÉLIA

Il s’agit de créer un programme proposant une série d’ateliers physiques et cognitifs adaptés aux conséquences engendrées par chacune de ces ALD qui sera dans un premier temps expérimentée à Maison DAÉLIA. Ainsi, des implications neuropathiques dans le cas du VIH pourra donner lieu à un atelier d’automassage, ou encore des ateliers dédiés à la prévention de chutes occasionnées par les troubles visuels fréquents présents chez les personnes diabétiques.

Une urgence en ces temps de Covid

Célia Abita alerte sur les conditions de prise en charge des personnes de 65 ans ou plus, atteintes d’ALD durant la crise sanitaire. Plus vulnérables, ces personnes risquent ne pas recevoir les attentions requises par leur situation. La mise en œuvre de ce programme permettra de soulager leurs états, garder le lien et d’ainsi rester vigilant quant à leurs besoins spécifiques.

Un soulagement tout à fait significatif, pour les aidants et les médecins lorsqu’ils qui connaitront la teneur du programme dispensé par DAÉLIA.

Célia ABITA

Les ateliers auront lieu à Maison DAÉLIA ou, en cas de besoin et si la situation l’exige, au domicile du bénéficiaire.

Aborder les pathologies du grand âge de façon globale et participative

Tous les acteurs – professionnels de la santé (médecin généraliste, infirmière, pharmacien, podologue, diabétologue…), associations de patients, proches aidants, bénéficiaires, collectivités – sont ainsi appelé à participer à la mise en place des ateliers de ce programme ALD.

La Maison Daélia permet de développer une approche globale et humaniste de l’accueil de personnes âgées et vulnérables. Il nous semble primordial d’associer l’ensemble des acteurs pour aligner ces ateliers aux besoins réels et spécifiques des bénéficiaires et de leurs proches aidants.

Oriane Bismuth, présidente de Lucky Link

Afin d’inscrire ce programme dans une démarche co-construite avec l’ensemble des acteurs concernés, la Maison Daélia a fait appel au soutien de l’entreprise Lucky Link, expert en partenariat à impact positif en santé.

28 juin 202118 novembre 2020 par ActionTraitements

Source : KOMITID

L’épidémie de covid-19 a-t-elle causé des dégâts dans la prévention du VIH chez les gays ? Et cela peut-il faire repartir à la hausse les contaminations ? Komitid a enquêté auprès des acteurs de la prévention.

L’épidémie de covid-19 a-t-elle causé des dégâts dans la prévention du VIH chez les gays ? Et cela peut-il faire repartir à la hausse les contaminations ? Komitid a enquêté auprès des acteurs de la prévention.

C’est ce que peut faire craindre une étude présentée lors du Congrès de la Société Française de Lutte contre le sida (SFLS), il y a quelques semaines. L’étude d’Epi-phrare, présentée par Rosemary Dray-Spira s’est en effet penché sur les chiffres de dépistage du VIH et de prescription de la Prep lors du confinement et dans les semaines qui ont suivi.

Pour Rosemary Dray-Spira, citée par VIH.org, « l’épidémie de Covid-19 a profondément et durablement déstabilisé l’utilisation de la PrEP et le recours aux tests VIH en laboratoire ».

Les chiffres sont éloquents. Selon VIH.org, « le nombre de délivrances des médicaments utilisés en prophylaxie pré-exposition a chuté de 36% pendant la période de confinement par rapport aux estimations basées sur les chiffres de la même période en 2018 et 2019. On est ainsi passé de près de 5500 délivrances sur deux semaines avant le confinement, à 3000 durant. »

Tout cela n’est pas surprenant pour le Dr Michel Ohayon, du Centre de santé sexuelle parisien le 190, que Komitid a interviewé à la veille du second confinement. « Hier j’ai eu une discussion avec un collègue hospitalier, qui me dit qu’il a l’impression que ses patients n’ont jamais autant baisé. Ici, on a à peu près tous entendu unanimement : “ on n’a plus rien fait ”», explique le médecin, avec son franc parler habituel.

« J’ai vu des gens qui n’ont eu quasiment aucune relation sexuelle depuis le début de la crise du Covid »

« Il y a des partouzes qui ont été organisées, mais plutôt des gens qui avaient l’habitude de touzer ensemble. Globalement, j’ai vu des gens qui n’ont eu quasiment aucune relation sexuelle depuis le début de la crise du covid, d’autres qui ont quasiment divisé leur nombre de partenaires par dix, qui ont arrêté le sexe en groupe. Il y a quand même eu un effet de la fermeture des lieux de sexe [saunas et sex-clubs], qui n’est pas négligeable. »

Et ce militant de longue date d’affirmer : « À force de penser que les gays sont tous des irresponsables, on oublie un petit peu que beaucoup de gens n’avaient pas envie d’attraper le covid. »

Directives sanitaires

Un autre facteur pourrait aussi expliquer cette baisse de prescription de la PrEP : les difficultés de prise en charge dues d’une part à la surcharge du système hospitalier par les patients covid et d’autre part par les directives sanitaires imposées aux centres de santé, qui pouvaient rendre plus difficiles les démarches habituelles.

« Il est fort possible que la réduction de l’accès aux consultations ait pu poser problème à certaines personnes », concède Michel Ohayon.

Les centres ont en effet dû s’adapter aux mesures de distanciation, dans des lieux qui ne sont pas toujours fait pour.

« Pendant le confinement c’était quasiment 100 % de téléconsultation, explique Michel Ohayon. Comme beaucoup de cabinets médicaux, nous avons la contrainte de salles d’attente qui ne sont pas très vastes. On ne peut pas mettre 15 personnes dans une salle d’attente dans les conditions de distanciation actuelle. On n’a pas envie que nos patients viennent se contaminer chez nous. »

À Marseille, l’organisation aussi a été chamboulée par l’épidémie. « Nous avons mis en place des téléconsultations et permanences sur rendez-vous, explique à Komitid Maxime Supion, du Spot Longchamp, le Centre de santé sexuelle de Aides à Marseille. « C’est contraignant, car pas adapté à tout le monde. Pour l’accompagnement communautaire qui est une de nos spécificités, les entretiens étaient aussi réalisés avant le rendez-vous. Et pour éviter les perdus de vue, on rappelait les personnes pour savoir où elles en étaient de leurs rendez-vous pour leur prise de PrEP. »

Plus de 27 000 PrEP en moins

Motif d’inquiétude, la baisse des prescriptions de PrEP s’est poursuivie au delà du confinement, avec 19 % de délivrances en moins par rapport à l’attendu, soit 27435 délivrances de PrEP.

À Marseille, le Spot Longchamps a observé le phénomène inverse. « C’est la force de notre modèle. Depuis le déconfinement, on a eu entre cinq et huit initiations de PrEP par semaine, alors qu’auparavant on en avait deux ou trois », indique Maxime Supion, infirmier coordinateur.

Pour les mêmes raisons que la PrEP, le dépistage a aussi souffert du Covid, note l’enquête de la SFLS, avec une baisse du recours au dépistage pendant le confinement, qui s’est poursuivie ensuite avec des chiffres 15 % inférieurs à ce qui était attendu.

Comme pour la PrEP, le Spot Longchamps n’a pas tout à fait le même constat. « La limite de la prise de rendez-vous imposée, c’est vrai que ça ne laisse pas de place au dépistage spontané. Cela fait baisser le rendu. Après on a eu une forte demande des HSH à la fin du confinement. Nous sommes débordés. »

Faut-il craindre dès lors une hausse des contaminations au VIH pour 2020 ? Michel Ohayon n’y croit pas trop : « Je pense qu’il y aura des victimes collatérales, mais je pense qu’il y en aura très peu. »

« Les déclarations d’IST, qui sont un bon indicateur, elles ne sont pas faites. Dès qu’il y a une crise sanitaire. Toute la paperasse que tu dois faire pour ça, ça tombe à l’eau », note le médecin parisien.

« On n’a pas remarqué d’explosion d’IST. Quand on a analysé la prévalence après coup, il n’y avait pas de chiffre disproportionné », note Maxime Supion, à Marseille.

Deuxième confinement

Fort de leur expérience du premier confinement les centres de santé sexuelles sont maintenant prêt pour le deuxième :

« On va rester ouvert, on va maintenir les rendez-vous, forts de notre expérience du confinement, on a la chance en plus d’avoir un lieu avec un extérieur et une grande salle d’accueil, » explique Maxime Supion.

« Les entretiens communautaires seront réalisés par téléphone avant, la téléconsultation va se généraliser à nouveau. On envoie les résultats par email, en sécurisé, s’il y a quelque chose de positif, on téléphone avant. Les personnes ont toujours la possibilité de rencontrer un médecin pour leurs résultats. »

On devrait bientôt connaître les chiffres des découvertes de séropositivité pour l’année 2019, traditionnellement annoncés autour du 1er décembre, journée mondiale de lutte contre le VIH/sida. Ce sera l’occasion de voir si la baisse de 7 % des contaminations observée entre 2017 et 2018 , qui avait été attribuée entre autres au succès de la Prep, va se poursuivre. Il faudra en revanche attendre encore une année supplémentaire pour voir les effets du Covid sur l’épidémie de VIH.

18 novembre 2020 par ActionTraitements

Source : TÊTU

Une étude publiée dans The Lancet s’intéresse à ce que ressentent les personnes qui vivent avec le VIH. Une personne sur trois éprouve un stress « très lourd » à cause du virus. Mais les craintes s’estompent avec le temps.

C’est la prestigieuse revue The Lancet qui l’affirme. Pour les gays et les bi, c’est encore difficile de vivre avec le VIH en 2020. L’annonce de son statut sérologique reste compliquée et a des conséquences sur les relations sociales, même si les inquiétudes diminuent avec le temps.

L’étude a été réalisée aux Pays-Bas. Elle montre qu’environ un tiers des 438 participants hollandais considèrent que le VIH les expose à des conséquences négatives et à un haut niveau d’anxiété. Dans The Lancet, seul un répondant sur cinq (23%) affirme qu’être porteur du VIH n’a pas de conséquence psychologique. Près de la moitié disent éprouver un niveau de stress « medium » et 31% disent que c’est « très lourd » pour eux. Mais globalement, les hommes qui ont été diagnostiqués récemment considèrent la vie avec le virus plus facile que ceux qui ont été diagnostiqués plus tôt. Et les chercheurs l’affirment : les personnes qui connaissent d’autres porteurs s’en sortent mieux.

Crainte des effets secondaires

Près d’une personne sur deux (44%) est inquiète des effets secondaires de son traitement. Cette préoccupation décroît avec le temps. Les chercheurs indiquent que ce niveau de préoccupation des effets secondaires n’est pas aussi élevé pour les autres affections de longue durée.

Lorsqu’on leur demande ce qui est difficile lorsqu’ils sont confrontés au VIH, les répondants indiquent avant tout l’annonce du statut sérologique et son influence sur les relations sociales. Près de la moitié des sondés (45%) estiment qu’il est encore difficile d’en parler avec sa famille. Mais 36% considèrent que ne pas le dire est tout aussi compliqué. Une personne sur trois craint de l’annoncer à ses collègues de bureau mais un quart des personnes porteuses du VIH (PPVIH) ne sont pas tranquilles à l’idée de cacher leur statut sérologique au travail.

Des conséquences sur la vie sociale

Les réactions face à l’annonce sont les plus redoutées. On constate un double fardeau : les PPVIH interrogées ne veulent pas garder leur statut pour eux (37%). Mais elles redoutent également le rejet lors de l’annonce (23%). Une bonne nouvelle tout de même : lorsqu’une personne est installée dans une relation de longue durée, le virus n’a pas d’effet négatif sur la qualité des rapports sexuels, rapporte Aidsmap. Malgré tout, presque un sondé sur deux (41%) explique avoir plus de difficultés à s’installer dans une relation stable, à cause du VIH. Un tiers craint que le VIH ait une conséquence négative sur leurs liens avec les amis ou la famille.

18 novembre 2020 par ActionTraitements

Source : LE QUOTIDIEN DU PHARMACIEN

Le gouvernement s’est engagé hier à accélérer la mise à disposition du stock d’État de vaccins antigrippaux, initialement prévue pour la fin du mois de novembre. Une première livraison pourrait avoir lieu la semaine prochaine. La FSPF estime avoir été entendue face aux fortes tensions d’approvisionnement en vaccins contre la grippe

Lors d’une réunion hier après-midi avec la Direction générale de la santé (DGS), la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et de l’assurance-maladie, les syndicats et l’Ordre des pharmaciens ont obtenu un engagement quant à la mise à disposition rapide des vaccins grippe du stock d’État. « Nous nous sommes d’abord émus des propos du ministre concernant 18 % des officines en pénurie de vaccins grippe, ce qui ne correspond absolument à la réalité. Il est au contraire nécessaire que le ministre modifie sa communication vers les Français et prévienne qu’il n’y en aura pas pour tout le monde. La priorisation pour les patients fragiles doit devenir absolue, et non s’arrêter au 1er décembre comme envisagée », explique Philippe Besset, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France.

La question des pénuries posée, le gouvernement a accepté d’accélérer la mise à disposition du stock d’État dont la première livraison pourrait même avoir lieu dès la semaine prochaine si la logistique le permet. Ce stock, d’environ 1,5 million de doses, sera acheminé de façon séquentielle vers les pharmacies jusqu’à la fin du mois de décembre.

Il comprend trois types de vaccins contre la grippe :

• le vaccin haute dose de Sanofi (Fluzone HD, équivalent américain d’Efluelda qui n’est pas encore commercialisé en France) réservé aux personnes de 65 ans et plus, dont la première livraison sera destinée aux résidents des EHPAD, et que le pharmacien est autorisé à administrer lui-même. Ces vaccins sont conditionnés par boîte de 10, il conviendra donc de les déconditionner et reconditionner pour les dispenser.

• les vaccins « habituels » mais initialement destinés à d’autres marchés européens, qui devront donc être dispensés avec une notice en français lorsqu’ils ne seront pas administrés par le pharmacien.

• le vaccin nasal d’AstraZeneca, Fluenz Tetra, réservé aux enfants, que les pharmaciens pourront dispenser mais pas administrer.

Un arrêté doit être publié la semaine prochaine pour détailler la méthode de déconditionnement et reconditionnement à appliquer pour les vaccins conditionnés en boîte de 10. Les modalités de facturation pour ces vaccins du stock État ne sont pas encore connues et doivent faire l’objet d’une nouvelle réunion.

18 novembre 2020 par ActionTraitements

Source : SERONET

Accessible en France depuis janvier 2016, la Prep est une véritable révolution dans la prévention du VIH mais par manque de volonté politique son déploiement n’est pas à la hauteur des enjeux. Pire, c’est une prévention à deux vitesses qui est en train de se mettre en place.

Débuts laborieux

23 novembre 2015, c’est une victoire pour les activistes de la lutte contre le VIH en France, Marisol Touraine, alors ministre de la Santé, donne son feu vert à la Prep associé à son remboursement intégral par la Sécurité sociale, dès janvier 2016. L’espoir est immense tant ce nouvel outil de protection a montré son efficacité dans les villes où il a été déployé à grande échelle comme San Francisco.

Malheureusement force est de constater que les débuts de la Prep en France sont compliqués. D’abord, aucune campagne de communication officielle nationale n’en fait la promotion et seules des associations communautaires vont faire connaître la Prep. Cette absence de promotion a une conséquence directe : le grand public passe à côté ! Ensuite, le déploiement de la Prep est laborieux. Uniquement disponible en Smit (Service des maladies infectieuses et tropicales) ou en Cegidd (centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH et les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles), les équipes ne sont pas toutes formées. Certains centres se retrouvent vite saturés (comme le 190, un centre de santé sexuelle LGBT à Paris) tandis que d’autres peinent à commencer les inclusions. La première année, les délais d’attente pour avoir un premier rendez-vous sont longs, parfois plusieurs mois. Certaines personnes se découragent.

La Prep souffre d’une mauvaise presse dans une partie de la communauté scientifique et de la communauté gay. Certains-es remettent en cause son efficacité et brandissent cet outil comme une menace de santé publique qui va faire exploser les IST. Le professeur Éric Caumes à la tête du Smit de la Pitié-Salpêtrière à Paris, parle d’un « scandale » et déplore le court-circuitage du Haut Conseil de la santé publique, dont il est membre, sur cette question. En évoquant la Prep, il estime ainsi qu’on privilégie le combat contre le VIH au détriment d’autres infections sexuellement transmissibles, anciennes et nouvelles toutes aussi « dangereuses et exponentielles ». Dans la communauté gay, un fossé se creuse entre les pro et les anti Prep. Certains militants très visibles découragent ceux qui veulent essayer la Prep et accusent les pro Prep de vouloir la fin du préservatif. Sur les applis de drague gay comme Grindr, les messages anti Prep se multiplient avec des messages parfois très virulents du genre « Pas de mecs sous Prep, ce sont des salopes ou des nids à IST ». On peut lire aussi certaines théories complotistes sur des conflits d’intérêts qui existeraient entre les structures qui font la promotion de la Prep et l’industrie pharmaceutique. Dans un article publié par Têtu, Cédric Daniel, alors président de AIDES Paris, déconstruit les idées reçues sur la Prep mais les tensions entre pro et anti Prep empêchent parfois un dialogue apaisé et constructif.

(Trop) lente progression

Tous ces effets délétères jouent sur le déploiement de la Prep en France. Le 27 novembre 2017, Santé publique France présente les données actualisées de l’année 2016 concernant le VIH en France et c’est la douche froide. L’effet Prep ne se fait pas ressentir et l’épidémie ne baisse pas. Quelques jours plus tard, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) publie les premiers chiffres disponibles d’utilisateurs de la Prep en France. On apprend ainsi qu’entre le 1er janvier 2016 et le 31 juillet 2017, 5 352 personnes ont initié la Prep. C’est peu, bien trop peu pour avoir un réel impact sur l’épidémie. Un an plus tard, en décembre 2018, la lente progression de la Prep se poursuit. L’ANSM indique que 10 405 personnes ont initié une Prep entre janvier 2016 et juin 2018, dont plus de la moitié (5 500 personnes) depuis juillet 2017. En très grande majorité des HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes), 98 %, dont la moitié réside en Île-de-France. Pour les experts-es de l’ANSM, le peu de femmes sous Prep illustrerait « le fait que le traitement est probablement rarement proposé dans les situations exposant les femmes au risque d’acquisition du VIH ».

Une prévention à deux vitesses

Il faut attendre octobre 2019 pour voir enfin les premiers effets de la Prep sur l’épidémie de VIH en France. Santé publique France (SFP) et la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, annoncent un recul de 7 % des nouveaux cas répertoriés, une première depuis des années. À Paris, cette baisse est de 16 % et va jusqu’à 28 % chez les HSH nés en France, du jamais vu ! Quelques semaines plus tard, en décembre, l’ANSM annonce qu’entre mi-2018 et mi-2019, 9 591 initiations de Prep ont eu lieu, ce qui représente 47 % de l’ensemble total des personnes ayant eu au moins une prescription de Prep, soit 20 478 personnes. Cette première baisse de l’épidémie de VIH depuis dix ans est un message d’espoir. Mais les chiffres révèlent également un fossé qui se creuse entre des communautés très exposées au VIH. Cette baisse des nouveaux diagnostics ne se retrouve pas dans deux groupes : les femmes nées à l’étranger et les HSH nés à l’étranger. Quant à la Prep, elle reste toujours en écrasante majorité utilisé par des HSH (96 %).

Le risque de créer une prévention à deux vitesses est réel. Ainsi quatre ans après son autorisation, fin 2015, la Prep est toujours associée aux hommes gays et bisexuels. Par manque de volonté politique, aucune campagne officielle de communication d’envergure nationale n’a été mise en place par le ministère de la Santé pour faire connaître la Prep au plus grand monde et particulièrement aux femmes.

Le milieu associatif tente de pallier ce manque avec des initiatives louables. Ainsi Afrique Avenir et Paris sans sida lancent en mars 2020 Les Bonnes Nouvelles, une web série destinée aux diasporas afro-caribéennes qui vivent en France. La série traite, entre autres, de la Prep, du Tasp ou du TPE avec un humour et un parler vrai : les scénarios ont été co-écrits avec des associations communautaires. Malheureusement, peu de temps après le lancement de la série, l’épidémie de Covid-19 explose en France et le premier confinement est annoncé.

Et la Covid-19 arriva…

Le 6 octobre dernier lors du congrès de la Société française de lutte contre le sida (SFLS), on apprend qu’une forte baisse des délivrances de Prep a été constatée pendant et après le premier confinement. Les délivrances de Prep ont chuté de 36 % par rapport à ce qui était attendu (estimation sur la base des chiffres de la même période en 2018 et 2019), passant de quelque 5 500 délivrances (par période de deux semaines) avant le confinement à environ 3 000, fin mars. Cette baisse était toujours visible entre la fin du confinement le 11 mai et le 13 septembre, avec -19 % de délivrances de Prep par rapport à l’attendu. Sur l’ensemble de la période, il y a donc eu un déficit de 27 435 délivrances de Prep.

Il est trop tôt pour savoir quel sera le réel impact de la Covid-19 sur l’épidémie de VIH. Le 30 novembre prochain, Santé Publique France annoncera les chiffres du VIH en France pour l’année 2019, donc avant l’arrivée de la Covid-19. Mais une chose est certaine, tout reste à faire pour déployer la Prep à grande échelle. Une des pistes est la primo prescription par les médecins généralistes en ville, dont le décret d’application aurait dû être signé en mars, mais qui a été retardé à cause de la Covid-19. Il devrait être signé fin novembre/début décembre d’après le docteur Pascal Pugliese, président de la SFLS. Mais une signature de décret, ce ne fait pas tout. Il va falloir (in)former les médecins, y compris celles et ceux qui restent parfois réticents-es à la Prep ou peu à l’aise avec la santé sexuelle, en général.

Il va aussi falloir communiquer massivement, pour que les personnes les plus exposées aient accès à cet outil. Si le gouvernement ne le fait pas, ce sera encore aux associations de porter ce plaidoyer et faire en sorte que la Prep soit aussi accessible que le préservatif ou la pilule contraceptive. Tout l’enjeu est de faire en sorte que cet outil révolutionnaire sorte des grandes villes et des communautés les plus informées pour aller vers les personnes qui sont éloignées du système de santé et qui ont un réel besoin de cet outil préventif : toucher les femmes d’origine subsaharienne lors de leur visite au planning familial, ouvrir les téléconsultations dans les déserts médicaux, faire de la communication ciblée sur les applis de rencontres pour informer ces « hétéros curieux » qui ont des rapports non protégés par des préservatifs avec des hommes, mais ne s’identifient pas forcément comme des hommes gays ou bisexuels.

En parallèle, il faut que la Prep soit autant connue que le préservatif, qu’on les mette au même niveau, sans hiérarchie, dans la palette de la prévention diversifiée. Il faut déconstruire l’idée que le préservatif est la seule protection efficace contre le VIH et expliquer avec des mots simples qu’un rapport sexuel sous Prep EST un rapport protégé.

Il faut qu’au prochain Sidaction, Christophe Dechavanne dise en direct à la télévision « Sortez couvert, mettez une capote ou prenez la Prep ». Il est temps. C’est urgent.

18 novembre 2020 par ActionTraitements

Source : VIH.ORG

Les résultats de l’étude HPTN 084 confirment la très grande efficacité de la Prep en version injectable (cabotegravir), chez les femmes africaines cette fois.

En effet, dans l’étude lancée en novembre 2017, le cabotégravir à action prolongée (ViiV Healthcare), injecté toutes les huit semaines, s’est avéré à 89% plus efficace que la Prep quotidienne sous forme de cachets (fumarate de ténofovir disoproxil / emtricitabine) pour prévenir l’infection par le VIH.

Quatre infections par le VIH ont été recensées parmi les femmes ayant reçu l’injection, contre 34 chez celles qui prenaient tous les jours un comprimé. Le risque de contamination était donc neuf fois inférieur avec le cabotegravir.

Les deux formes de Prep ont néanmoins toutes deux confirmé leur très grande efficacité au cours de la phase III de l’essai en double aveugle, qui comprenait 3223 femmes âgées de 18 à 45 ans exposées face au VIH et vivant dans sept pays d’Afrique subsaharienne (Botswana, Kenya, Malawi, Afrique du Sud, Eswatini, Ouganda et Zimbabwe).

Suite aux très bons résultats de cette analyse intermédiaire, le comité indépendant de surveillance de la sécurité et des données de l’essai a recommandé que toutes les participantes de l’étude puissent savoir quels médicaments elles avaient reçu jusqu’à présent et que celles sous Prep orale puissent avoir accès aux injections de cabotégravir.

Pour lire la suite de l’article, rendez-vous sur le site : VIH.ORG

9 novembre 2020 par ActionTraitements

Source : SERONET

L’Agence européenne des médicaments (EMA) a donné, le 16 octobre dernier, son feu vert à une thérapie anti-VIH par injection de deux antirétroviraux (rilpivirine et cabotégravir) mensuelle ou bimestielle, remplaçant une prise quotidienne de comprimés. Seronet fait le point sur ce nouveau traitement déjà disponible aux États-Unis.

Une efficacité sur le long terme

Le site d’info Aidsmap a réalisé une synthèse des dernières données présentées sur le traitement injectable présentées lors de la récente conférence virtuelle IDweek. L’efficacité de l’association par voie orale, cabotégravir (Vocabria, laboratoire ViiV Healthcare) et rilpivirine (Rekambys, laboratoire Janssen) a été démontrée dans l’étude Latte-1. Les données de Latte-2 ont permis de mettre en place l’évaluation du schéma cabotégravir + rilpivirine sous sa forme injectable à libération prolongée (une injection intramusculaire toutes les quatre ou huit semaines). L’efficacité de ce schéma de traitement injectable a, par ailleurs, été démontrée dans les essais Flair (personnes n’ayant jamais pris de traitements anti-VIH) et Atlas (personnes ayant déjà pris des traitements anti-VIH).

Lors de la conférence IDWeek, le Dr Graham Smith, de la Fondation pour la recherche Maple Leaf à Toronto, a présenté les résultats des cinq années de l’étude Latte-2. Sur les 274 participants-es initiaux, 93 continuaient de recevoir le traitement par injection une fois par mois et 133, une fois tous les deux mois. Pas moins de 88 % des participants-es qui recevaient le traitement une fois tous les deux mois ont maintenu une charge virale indétectable, contre 74 % dans le groupe qui recevait le traitement une fois par mois. Le taux plus bas dans le groupe par injection mensuelle est attribué à des interruptions de traitement. Parmi les personnes qui sont passées d’un traitement par voie orale à un traitement injectable, 93 % ont maintenu une charge virale indétectable.

Lors de la conférence IDWeek, les résultats de l’essai Polar ont été également présentés. L’étude comprenait 97 participants-es qui avaient en prérequis au moins six années de participation à l’essai Latte-2 et une charge virale indétectable. Sur ces 97 personnes, 90 ont accepté de recevoir la bithérapie cabotegravir et rilpivirine en injection tous les deux mois, tandis que 7 participants-es ont accepté de prendre les mêmes molécules, mais par voie orale en un comprimé par jour (Juluca). Après un an, 98 % des personnes sous traitement injectable et 100 % des personnes sous traitement par voie orale avaient maintenu une charge virale indétectable et aucune n’avait connu d’échec thérapeutique.

Dans toutes les études, le traitement injectable était généralement bien toléré. Des réactions aux points d’injections étaient courantes, mais duraient en moyenne trois jours et menaient rarement à des interruptions de traitement. Une majorité de participants-es ont déclaré préférer le traitement injectable au traitement par voie orale avec un comprimé par jour. Une récente étude menée sous l’égide du laboratoire pharmaceutique ViiV Healthcare explique pourquoi une majorité de personnes vivant avec le VIH aimerait passer en traitement injectable.

L’adhérence et l’effet Covid-19

La Dre Paula Teichner du laboratoire ViiV Healthcare a présenté des données sur l’adhérence (ou observance) et la gestion des interruptions de traitement chez les participants-es des essais Latte-2 et Flair. Dans l’essai Latte-2, sur 9 803 rendez-vous pour des injections, programmés sur cinq ans, 39 % ont bien eu lieu à la date prévue et 96 % ont eu lieu dans une fenêtre autorisée de sept jours avec des résultats similaires que l’injection ait lieu tous les mois ou tous les deux mois. Dans l’essai Flair, sur 6 006 rendez-vous pour des injections programmés sur deux ans, les taux d’adhérence étaient similaires soit respectivement 43 % et 97 %. Sur les deux études combinées, 314 des 354 rendez-vous pour des injections qui n’ont pas eu lieu dans la fenêtre autorisée de sept jours ont eu lieu la semaine qui suivait. Par ailleurs, aucune des 41 injections qui ont eu lieu plus de 14 jours après la date initiale de rendez-vous n’a généré des cas confirmés d’échecs thérapeutiques.

Sur les deux études, 18 personnes ont eu un total de 31 rendez-vous pour des injections manqués. Mise à part une personne, elles ont toutes compensé ces rendez-vous manqués par des prises orales de cabotegravir et rilpivirine en comprimés. Et toutes les personnes qui ont suivi cette stratégie ont conservé une charge virale indétectable, quand elles ont repris les injections. La seule personne qui n’a pas pris de traitement par voie orale suite à une injection manquée (en raison d’une hépatite A) a également maintenu une charge virale indétectable jusqu’à sa prochaine injection quatre semaines plus tard. Par ailleurs, la crise sanitaire liée à la Covid-19 a perturbé le suivi des personnes en traitement injectable. D’après la Dre Maggie Czarnogorski du laboratoire ViiV Healthcare, 7 % des participants-es qui reçoivent des traitements par injection dans le cadre d’essais thérapeutiques ont vu leurs rendez-vous pour des injections affectés par les conséquences de la crise sanitaire (confinement, crainte d’aller à l’hôpital, fermetures de cliniques, personnel soignant mobilisé par la Covid-19, etc.). La majorité des personnes qui n’ont pas pu avoir accès à leur traitement par injection est passée en traitement par voie orale. Cette stratégie semble avoir bien fonctionné puisqu’aucun cas d’échec thérapeutique dû aux conséquences de la crise de la Covid-19 n’a été recensé dans ces études.

Déploiement du traitement

Enfin, la Dre Maggie Czarnogorski a présenté les résultats de l’étude Customize qui a analysé les réactions des professionnels-les de santé sur le traitement injectable aux États-Unis. D’ordinaire, les personnes vivant avec le VIH en charge virale contrôlée voient leurs soignants-es tous les trois ou six mois. Le traitement injectable contraint à un suivi plus rapproché tous les mois ou tous les deux mois et l’injection dans une partie intime du corps (les fesses) exige un niveau de confiance entre la personne et son-sa soignant-e. Dans cette étude, les chercheurs-es ont conduit des entretiens qualitatifs avec huit infectiologues, huit infirmier-ères et huit secrétaires médicaux-les dans huit cliniques américaines, dont des centres universitaires et des centres de suivi pour personnes à faibles revenus. Les entretiens ont eu lieu avant les premières injections administrées aux patients-es et après les quatrièmes séries d’injections.

Dès le départ, une majorité des soignants-es s’attendait à ce que le traitement injectable soit bénéfique à la qualité de vie de leurs patients-es notamment en ce qui concerne l’éventuel stigma autour des boites de comprimés (38 %), la possibilité de voyager sans se soucier de prendre ou d’oublier ses comprimés (31 %) et le fait que les comprimés soient un rappel quotidien du VIH (20 %). Certains-es soignants-es et secrétaires craignaient au départ que le déploiement du traitement injectable vienne perturber l’organisation des cliniques (prises de rendez-vous, emploi du temps des soignants-es et utilisation de l’espace de soins). Après quatre mois de pratique du traitement injectable, la plupart des professionnels-les de santé ont déclaré que leurs inquiétudes initiales étaient tout à fait surmontables. La majorité des équipes (71 %) a rapporté qu’il n’y avait pas eu de changement dans le fonctionnement des cliniques, mais certains-es ont souligné le besoin d’adapter les horaires pour que les rendez-vous pour des injections puissent se faire avant l’ouverture de la clinique ou lors de la pause déjeuner. Presque la moitié les soignants-es (46 %) ont cité le haut niveau d’adhérence des patients-es au traitement injectable et ont déclaré qu’un tel retour positif de leurs patients-es les encourageait à développer cette offre.

La firme pharmaceutique ViiV Healthcare va continuer cette étude à un an de pratique du traitement injectable et a lancé en septembre 2020 : Carisel, une étude similaire chez les professionnels-les de santé qui pratiquent le traitement injectable en Europe.

La recommandation d’autorisation de commercialisation de cette thérapie doit maintenant être approuvée par la Commission européenne avant sa mise sur le marché dans les 27 États membres de l’Union et chaque État va décider pour lui-même des conditions d’accès, du prix et du niveau de remboursement.

Références
Czarnogorski M et al. Summary of Covid-related impact on cabotegravir and rilpivirine long-acting (CAB+RPV LA) dosing across the six ongoing global phase IIb and IIIb clinical trials. IDWeek, abstract LB-8, 2020.
Czarnogorski M et al. Qualitative findings from a hybrid III implementation-effectiveness study to explore perspectives of health-care staff on early implementation of cabotegravir and rilpivirine long acting (CAB+RPV LA) injectable HIV treatment in the US (Customize. IDWeek, abstract 1037, 2020.
Mills A et al. Antiviral activity and safety of long-acting cabotegravir (CAB LA) plus long-acting rilpivirine (RPV LA), administered every 2 months (Q2M), in HIV-positive subjects: results from the Polar study. IDWeek, abstract 116, 2020.
Smith G et al. Safety, efficacy, and durability of long-acting CAB and RPV as maintenance therapy for HIV-1 infection: Latte-2 week 256 results. IDWeek, abstract 638, 2020.
Teichner P et al. Long-term patient adherence and management of treatment interruptions with long-acting injectable cabotegravir + rilpivirine for maintenance therapy in phase IIb/III studies. IDWeek, abstract 1029, 2020.

28 juin 20219 novembre 2020 par ActionTraitements

Source : JIM

Toutes les personnes infectées par le VIH, avec une virémie détectable, doivent débuter le plus rapidement possible après leur diagnostic, un traitement antirétroviral (ART) et ce, quel que soit leur taux de CD4. Des données récentes ont démontré l’intérêt de la combinaison dolutégravir/lamuvidine en traitement initial, ainsi que celui des nouveaux protocoles avec des ART de longue durée d’action, administrables toutes les 4, voire toutes les 8 semaines. L’efficacité des ART a permis à nombre de patients d’avoir une espérance de vie quasi normale et, de fait, le nombre de sujets séropositifs de plus de 50 ans a considérablement augmenté.

Un comité international d’experts dans la prise en charge de l’infection à VIH a été mandaté par l’International Antiviral Society (antérieurement AIDS-USA) pour faire le point sur différents aspects portant sur la recherche, la thérapeutique, les aspects financiers et autres de la maladie, en se basant sur les articles parus sur ces thèmes dans Pub Med et EMBASE entre Janvier 2018 à Aout 2020, le but étant d’actualiser ainsi les recommandations de 2018. Les adultes de plus de 18 ans, à risque ou porteurs d’une infection par VIH étaient ici plus particulièrement ciblés.

Début du traitement le plus rapidement possible

La date de début du traitement n’a guère changé. Il doit être démarré dès que possible après le diagnostic, voire même immédiatement après ou lors de la première visite suivant l’annonce de la séropositivité. En cas d’infection opportuniste, il doit suivre de 2 semaines la date de début du traitement de cette infection. Toutefois, en cas de tuberculose avec un taux de CD4 effondré, à moins de 50/µL, la mise en route doit être différée, dans les 2 à 8 semaines suivant le début du traitement antituberculeux. Il en va de même en cas de méningite tuberculeuse ou cryptococcique. En cas de tuberculose active traitée par rifampicine, le bictegrevir n’est pas recommandé et l’on doit plutôt recourir à une association dolutégravir, éfavirenz ou raltégravir en combinaison à 2 inhibiteurs nucléosidiques transcriptase inverse.

En cas d’utilisation d’un inhibiteur de protéase, la rifabutine doit, dans la mesure du possible, être substituée à la rifampicine. Dans l’hypothèse d’un cancer en évolution, le traitement doit aussi débuter sans délai, en tenant compte cependant des possibles interactions médicamenteuses.

Cette stratégie est dénommée ART rapide, ART immédiat ou ART le jour même. Trois essais cliniques randomisés conduits en Afrique du Sud et en Haïti ont amplement démontré qu’une rapide initiation de l’ART était associée à un taux élevé de suppression virale.

Le protocole ART idéal doit, en théorie, entrainer un taux maximal de suppression du virus, avoir une toxicité réduite, comporter un nombre faible de comprimés à ingérer quotidiennement et comprendre peu d’interactions médicamenteuses. Il peut s’agir d’une combinaison bictegrevir/ ténofovir alafenamide/ emtricitabine, de l’association dolutégravir/ ténofovir ou, avec réserve de dolutégravir/ lamuvidine. De façon générale, le recours à une utilisation préférentielle de dolutégravir, ou de bictegrevir est préconisé du fait de leur grande efficacité, leur tolérance, le nombre faible d’interactions et leur haute barrière à l’apparition de résistances secondaires.

Durant une grossesse, plusieurs protocoles sont disponibles tels atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, dolutégravir, éfavirenz…La combinaison dolutégravir/ténofovir emtricitabine est une option sure quand doit démarrer une grossesse.

Sur un autre plan, la mise en route d’ un ART amène souvent à une prise pondérale, liée à réduction de l’inflammation, du catabolisme et de l’anorexie propre à l’infection par le VIH, pouvant conduire à une obésité patente. A ce jour, on ne peut qu’en informer les patients et leur suggérer de modifier leur alimentation et leur style de vie.

Quand des modifications du traitement sont nécessaires

Bien souvent est posé le problème de savoir quand et comment modifier un traitement, soit dans le but de simplification, soit en cas d’effets toxiques, d’interactions médicamenteuses ou de considérations économiques. Il est alors recommandé de doser la charge virale un mois avant le changement éventuel. Si le malade avait atteint un stade de suppression virale, avec charge nulle, le ténofovir alafénamide ou le ténofovir disoproxil fumarate doivent être maintenus. Chez un patient sous inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (nRTI) avec mutations, le changement vers des molécules exposant à une moindre résistance génétique, de type inhibiteur non nucléosidique (nnRTI)ou raltégravir n’est pas recommandé. En cas de modification rendue nécessaire par un échec thérapeutique (défini par un taux d’ARN viral > 200 copies/mL), il est fondamental de tester au préalable les résistances du virus L’ajout d’une nouvelle molécule au régime antérieur n’est pas recommandé et l’association dolutégravir à 2 nRTI ou à d’un inhibiteur boosté de protéase à 2 nRTI est préférable. Dans l’hypothèse de résistances multisites, de nouvelles molécules sont à utiliser, type fostemsavir ou ibalizumab associés à, au moins, une molécule restée active. L’ajustement peut être aussi le fait de pathologies concomitantes. Lors de la prise de ténofovir disoproxil fumarate peut survenir une tubulopathie proximale obligeant à un changement pour le ténofovir alafénamide ou la combinaison dolutégravir/lamuvidine. En cas de cirrhose, la réduction des enzymes hépatiques cytochrome tend à diminuer le métabolisme de certains antiviraux. Le ténofovir, la lamuvidine, le raltégravir, entre autres, ne nécessitent toutefois pas d’ajustement posologique en cas d’hépatopathie à un stade avancé.

PrEP et PEP

La prévention de l’infection VIH passe par une approche multimodale. Il peut s’agir d’une prophylaxie pré exposition (PrEP) ou post exposition (PEP). La PrEP est recommandée chez tous les sujets à risque. Est alors utilisé le ténofovir disoproxil fumarate / emtricitabine une fois par jour, voire double dose en cas d’homosexualité masculine. Le cabotégravir injectable, toutes les 8 semaines, est proposé pour les hommes agenres ou les femmes transgenres qui ont des rapports sexuels avec des hommes. En préalable doivent être effectués une recherche d’anticorps et une antigénémie VIH ainsi qu’un bilan plus large (créatinémie, diagnostic de l’hépatite B, et si besoin, dépistage d’une gonorrhée, d’une chlamydiose et d’une syphilis). En cours de PrEP, la surveillance doit être régulière, avec notamment recherche itérative des anticorps et antigènes VIH. La PEP est, quant à elle, recommandée idéalement dans les 24, au maximum 72 heures suivant une exposition. Elle doit alors être maintenue 28 jours, comportant un protocole dolutégravir/ bictegravir ou ritonavir/danonavir boosté. Une PEP ne doit pas être mise en route en cas de suspicion de VIH aigu ou primaire en évolution.

Une espérance de vie quasi normale avec des risques de comorbidités

Du fait de l’efficacité des ART, l’espérance de vie des malades VIH+ augmente et se rapproche de celle des patients non VIH. Ils présentent, toutefois, dans leur 5^e et 6^e décennie, des risques accrus de maladies cardiovasculaires, de néphropathies chroniques, de troubles cognitifs et mentaux, souvent agravés par une solitude et un isolement social. Une attention particulière doit être alors portée sur la polymédication, le renforcement des activités physiques et les conseils nutritionnels. L’appréciation annuelle de la fonction cognitive est aussi utile, dépassé l’âge de 60 ans.

Le coût des ART est à prendre en considération car intervenant dans le succès thérapeutique. Il varie énormément selon les pays.

Plusieurs stratégies sont possibles pour tenter de le réduire : prise de génériques, quand ils existent, fractionnement des co médicaments, programmes à la fois gouvernementaux et issus de l’industrie pharmaceutique.

Le programme 90-90-90, visant à vaincre l’épidémie d’infection à VIH, a été mis en place en 2014 : il a pour ambition que 90 % de la population VIH connaisse son statut, que 90 % d’entre eux soient traités et que 90 % doivent alors, sous traitement, aboutir à une suppression virale. Hélas, à ce jour, ces objectifs ne sont que partiellement atteints, respectivement à 79 % (67-92 %) quant au diagnostic, à 78 % (69- 82) pour l’accès aux soins et à 86 % (72- 92) pour la suppression de la virémie. L’épidémie de Covid-19 est, également, venue compliquer la situation, avec les mêmes mesures à prendre contre ce nouveau virus, VIH ou non VIH et maintien, non modifié de l’ART.

Cet ensemble de recommandations doit faire l’objet de quelques réserves. Il y a, constamment, des avancées thérapeutiques, notamment en matière d’ART de longue durée d’action préventive ou curative. Les recommandations, ici rapportées, issues de Pub Med et d’Embase ne reflètent pas l’intégralité de la littérature médicale. Elles s’appliquent essentiellement aux pays à moyen ou haut niveau de vie.

Dr Pierre Margent

Référence

Saag MS et coll. : Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults. Recommandations 2020 of the International antiviral Society-USA Panel. JAMA. 2020 ; 324(16):1651-1669. doi: 10.1001/jama.2020.17025.

Les patients VIH+ sont plus jeunes et ont moins de comorbidités

Surmortalité à J28 pour les moins de 60 ans

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