Pour contrer la méconnaissance de cet outil de prévention contre le VIH, l’association Aides a lancé mardi une campagne d’information d’ampleur nationale. Depuis deux ans, ce traitement n’a séduit que 7000 personnes en France, insuffisant pour juguler l’épidémie.
Petit hic : depuis l’autorisation de la molécule dans l’hexagone, la Prep n’a séduit que 7 000 personnes contre 100 000 aux Etats-Unis, quasi-exclusivement – à 97% selon l’association Aides – des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, des HSH comme on dit. Or, la stagnation du nombre de contaminations dépistées en France chaque année, aux alentours de 6 000, concerne tout autant les gays et les bis que les migrants d’origine sub-saharienne, les femmes transgenres et les travailleurs et travailleuses du sexe. «Ce volume d’utilisateurs est intéressant mais il n’est pas suffisant pour avoir une influence sur la dynamique de l’épidémie, souligne à ce propos le militant anti-sida François Berdougo, coauteur de la Fin du sida est-elle possible ? (éd. Textuel ; 2017). Rien qu’en Ile-de-France, il faudrait 12 à 13 000 HSH sous Prep pour contrer les contaminations au VIH.»
Des publics vulnérables difficiles à atteindre
La méconnaissance de cette méthode de prévention anti-VIH a donc poussé l’association de lutte contre le sida Aides à (ré)agir. Comment ? Par le biais d’une campagne d’information grand public, #Prep4Love, diffusée depuis mardi et jusqu’au 23 juillet en ligne et dans les grandes villes françaises (Paris, Lyon, Marseille, Toulouse ou Lille), la première du genre pour la Prep. Inspiré d’une initiative américaine, cet affichage cherche cependant à toucher en priorité les publics les plus vulnérables à l’infection au VIH difficilement atteignable autrement. «On s’est rendu compte que notre message n’était peut-être pas assez inclusif, admet à ce sujet Camille Spire, membre du conseil d’administration de Aides. Au fur et à mesure, le message commence à passer pour les gays et les bis. Mais la sexualité quand on est une femme migrante c’est parfois un sujet compliqué à aborder.»
Et le réel est souvent là pour le rappeler. «Aujourd’hui, la demande de Prep émane d’une vulnérabilité circonscrite, autrement dit d’individus autonomes dans leur sexualité comme les HSH, complète au téléphone Pauline Penot, responsable du Centre gratuit d’informations, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) de l’hôpital de Montreuil, en Seine-Saint-Denis. Les publics pris dans une myriade de vulnérabilités, par exemple les femmes sans papiers et précaires, font rarement la démarche spontanée de demander un traitement préventif.» Dans son CeGIDD, situé dans le département le plus pauvre de France, cette médecin interniste suit près de 80 personnes en consultation Prep le mercredi après-midi, principalement des HSH mais aussi une douzaine de femmes, fait assez rare pour être souligné. Et pour elle, pas de doute, accéder à la prévention ne va pas sans une prise en charge spécifique et transversale. «La priorité pour nos publics, c’est que l’on s’occupe de leurs besoins immédiats pour améliorer la prise en charge en matière de santé sexuelle, poursuit la Dr Penot. Quand une femme prostituée nigériane a mal aux dents, il faut la prendre en charge pour ses dents. Après cela permet de parler de contraception, de santé sexuelle et de prévention du VIH.»
Trouver d’autres structures pour améliorer l’accès à la PrEP
Autre obstacle : dans certaines régions, l’offre en matière de consultation Prep a vite été dépassée par la demande depuis deux ans, la France comptant environ 300 nouveaux prépeurs par mois. «À Paris, le dispositif est aujourd’hui engorgé et il faut souvent plusieurs mois d’attente pour obtenir un rendez-vous pour une consultation dans les services d’infectiologie dédiés au VIH, soulève François Berdougo, chargé de la réduction des risques à Médecins du monde. Par ailleurs, dans les centres de dépistages, une grande partie du public n’est pas éligible à cet outil de prévention. Il faut donc à la fois augmenter le volume de consultation pour ceux qui savent s’orienter et trouver d’autres types de structures pour améliorer l’accès à la Prep dans les territoires particuliers, par exemple dans les services des urgences ou dans les centres de santé municipaux, pour les publics que l’on n’arrive pas à toucher.» Avec un surcroît de visibilité publique et face l’urgence, les acteurs de la lutte contre le sida espèrent néanmoins une meilleure diffusion de ce traitement préventif à l’avenir, sans mettre de côté les méthodes préventives du VIH jusque-là usitées : le recours au traitement post-exposition (TPE), le traitement du VIH comme moyen de prévention pour les séropos dont la charge virale est indétectable, l’utilisation de matériel à usage unique pour les usagers de drogues, le dépistage régulier du virus et bien évidemment le bon vieux préservatif.
En amont de la Conférence internationale sur le sida (AIDS 2018) à Amsterdam (22-27 juillet), l’Onusida a présenté son rapport annuel 2018 sur l’état mondial de la pandémie ce mercredi matin. En partenariat avec Coalition Plus, réseau international de lutte contre le sida, l’organisation onusienne tire la sonnette d’alarme. Les services de prévention sont en crise. Les financements se réduisent et une certaine indifférence à la lutte contre le sida s’installe.
Le nombre de décès est à la baisse. L’an dernier, 940 000 personnes dans le monde sont mortes de maladies liées au sida (990 000 en 2016), selon les chiffres publiés avant la conférence internationale sur le sida d’Amsterdam (23-27 juillet).
Mais Onusida tire la sonnette d’alarme, tant les chiffres restent inquiétants : en Afrique subsaharienne, trois jeunes filles sur quatre, âgées de 15 à 19 ans, sont concernées par de nouvelles infections.
Les jeunes femmes entre 15 et 24 ans sont deux fois plus susceptibles de vivre avec le VIH que les hommes. Dans certaines régions, les femmes violentées ont une fois et demi plus de risques d’être infectées par le VIH.
40% des nouvelles infections parmi les populations clefs
Une autre source d’inquiétude pour Michel Sidibé, directeur exécutif de l’Onusida : au moins 40 % des nouvelles infections se produisent parmi les populations clefs, c’est-à-dire les populations à risque : les gays, les personnes qui s’injectent la drogue, les travailleuses du sexe, les migrants. « On n’arrive pas à donner à ces populations le service tel qu’on devrait le faire », regrette-t-il.
Ces populations clefs représentent 16 % des nouvelles infections en Afrique orientale et australe.
C’est notamment le cas en Russie, où l’épidémie est en train de se généraliser, selon Michel Sidibé. Il pointe du doigt « des lois généralement punitives », qui empêchent « de mettre en place des politiques de réduction des risques qui permettraient à ces populations qui s’injectent des drogues d’avoir accès à des services de santé […] Ces personnes se cachent et infectent leurs partenaires. »
Un poids socioculturel lourd, selon Yves Yomb. « La plupart des personnes [issues de population clefs] préfèrent rester dans le maquis, et ne vont pratiquement pas, ou alors très peu, vers les centres de soin pour se soigner ou pour se faire prendre en charge.»
« Il manque 7 milliards de dollars par an »
Dans son rapport, l’instance de l’ONU a également tiré la sonnette d’alarme sur l’insuffisance des financements. « Il manque 7milliards de dollars par an […] pour nous permettre de maintenir nos résultats », a déclaré à l’AFP Michel Sidibé.
Michel Sidibé a par ailleurs reconnu des insuffisances dans la lutte contre le sida chez les enfants. « Même si on a évité 1,4million de nouvelles infections chez les enfants depuis 2010, on constate malheureusement que nous n’avons pas fait suffisamment de progrès », a-t-il noté.
Selon lui, plus de 50 % des enfants n’ont pas accès aux traitements, et il y a eu l’année dernière 110 000 décès et 180 000 nouvelles infections. « C’est inadmissible », a-t-il ajouté.
Un risque de rebond de l’épidémie
Après les succès remportés ces dernières années, « nous nous endormons sur nos lauriers et nous faisons face à une crise de la prévention », a estimé le patron malien de l’Onusida, en insistant sur l’importance du financement.
Il craint que la diminution des contributions des bailleurs internationaux n’entraîne une diminution des investissements internes des pays touchés, alors qu’ « au moins 44 pays dépendent à 75% de l’aide internationale pour combattre l’épidémie ».
« Si l’on ne dispose pas de ces ressources, il y a un risque important de rebond de l’épidémie, avec un risque de résistance grandissante et d’augmentation de la mortalité due au sida », a-t-il prévenu.
Un accès aux traitements pour trois séropositifs sur cinq
Aujourd’hui, près de trois séropositifs sur cinq dans le monde – 21,7 millions sur 36,9 millions au total – prennent des traitements antirétroviraux, soit la plus haute proportion jamais atteinte, selon le rapport.
On constate néanmoins une augmentation du nombre de personnes atteintes du Sida : en 2017, 36,9 millions de personnes dans le monde vivaient avec le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH), contre 36,3 millions en 2016.
Quatre activistes originaires d’Australie, d’Afrique du Sud et du Royaume-Uni quitteront dimanche matin à 6h00 la Grand-Place de Bruxelles pour neuf jours de marche jusqu’à Amsterdam. Soit 225 km à pied jusque dans la ville néerlandaise où, le 23 juillet, commencera la 22e Conférence internationale sur le Sida.
Les marcheurs porteront trois messages: non à la stigmatisation des personnes porteuses du VIH, non à leur criminalisation et non aux barrières contre les traitements. L’initiative provient de Ruan Uys, un jeune séropositif qui a fondé en Australie le mouvement « Hivsters » pour soutenir les personnes infectées par le VIH et montrer qu’on peut vivre heureux malgré le virus.
« Cette marche, c’est ma manière de dire merci à la génération précédente, qui a permis tous ces progrès contre le VIH. Maintenant, c’est à nous de nous bouger. Beaucoup reste à faire, surtout dans les pays en voie de développement », a-t-il expliqué vendredi à Bruxelles, invité dans les locaux de la Plate-forme Prévention Sida. « Il y a encore tellement de morts évitables. »
Lutter contre les discrimination dont sont victimes les séropositifs
Pourtant, rendre les traitements plus accessibles est le meilleur moyen de mettre fin à l’épidémie de VIH, souligne-t-il. Une personne infectée dont la charge virale est indétectable grâce à son traitement ne transmet en effet plus le VIH.
Il faut aussi lutter contre les discriminations dont restent victimes les séropositifs, en ce compris celles qu’ils s’imposent parfois à eux-mêmes par honte ou méconnaissance.
Tout le monde est invité à rejoindre les quatre marcheurs sur l’ensemble ou une partie de leur parcours, dont les détails sont disponibles sur le site www.hivsters.info. Ruan Uys espère fédérer une communauté la plus large possible, tous sexes, origines et orientations sexuelles confondus.
La marche se terminera par une manifestation à Amsterdam, le jour du lancement de la Conférence internationale sur le Sida (AIDS 2018), où sont attendus des milliers de scientifiques et de militants.
Mardi 26 juin dernier , une plateforme réunissant des scientifiques et des équipements de pointe pour travailler sur les maladies infectieuses, notamment le VIH, a été officiellement inaugurée au centre d’énergie atomique (CEA). La ministre de la Recherche était attendue.
C’est ici, il y a 70 ans, que le célèbre chimiste Frédéric Joliot-Curie supervisait la création du premier réacteur nucléaire français, la fameuse pile Zoé. Ce n’est plus le même siècle, le CEA de Fontenay-aux-Roses s’appelle, désormais, CEA Paris-Saclay, et ses travaux sur le nucléaire ont définitivement été abandonnés. Mais derrière ses grilles ultra-sécurisées, il reste un site à la pointe réunissant des scientifiques originaires du monde entier.
Ici, l’Etat a même investi 41,5 M€ pour créer une plateforme de recherche, baptisée Idmit et dédiée aux maladies infectieuses, notamment le sida. Ce mardi matin, la ministre de la Recherche, Frédérique Vidal, est attendue pour inaugurer ce centre créé en 2012, mais qui n’avait pas encore de bâtiment dédié à l’intérieur du CEA.
Des instruments uniques au monde
Quelque 130 scientifiques y sont désormais regroupés, bénéficiant d’équipements de très haut niveau dans le domaine de l’imagerie. Dans sa visite du site, la ministre pourra découvrir des instruments, pour certains, uniques au monde, et dont le prix peut parfois dépasser le million d’euros.
« Nous sommes la seule structure qui comprend un microscope biphoton, qui permet d’observer des cellules, une par une, dans un organisme vivant », explique ainsi Roger Le Grand, le directeur d’Idmit.
Elle assistera également aux travaux d’un « TEP/Scan », cet instrument d’imagerie qui permet de mesurer en trois dimensions l’activité moléculaire d’un organe. Dans l’idée, par exemple, de « visualiser comment l’organisme répond » à ce qu’on lui injecte, que ce soit un médicament, un vaccin ou un virus, explique Roger Le Grand.
« Si ce centre n’existait pas, nous devrions certainement partir aux Etats-Unis »
En 2012, le projet avait été labellisé « Grand Emprunt » par le gouvernement. « C’est un centre unique en Europe. S’il n’existait pas, nous devrions certainement partir aux Etats-Unis pour mettre en place nos travaux », reconnaît la chercheuse allemande Michaela Muller-Trutwin, responsable de l’unité VIH à l’Institut Pasteur.
Elle travaille par exemple sur la façon dont le VIH évolue chez les singes verts d’Afrique, qui le portent depuis des milliers d’années. « Il faut pouvoir accueillir de grands animaux porteurs de maladies infectieuses potentiellement dangereuses pour l’homme et qui exigent un niveau de sécurité extrêmement important, de niveau 3 (NDLR : le deuxième niveau le plus fort) », poursuit-elle.
Et la plateforme permet aussi de réunir les chercheurs de six organismes – le CEA, donc mais aussi l’Institut Pasteur, l’université Paris Saclay, de l’Inserm, l’ANRS et la société Oncodesign – travaillant sur ces nombreuses maladies infectieuses, comme le chikungunya, la fièvre jaune, de la dengue, le virus Zika ou encore sur la tuberculose.
le CEA, mais aussi l’Institut Pasteur, l’université Paris Saclay, de l’Inserm, l’ANRS et la société Oncodesign.
Le modèle de santé français a beaucoup évolué depuis l’époque des approches psychanalytiques à l’addiction. La réduction des risques, notamment via la substitution, a débouché sur un système qui fonctionne – mais qui doit être défendu et optimisé.
Avec la loi de 1970, la France avait opté pour une politique sanitaire et sociale des drogues peu médicalisée, sans traitement de substitution, et avec une approche plus psychologique que sociale. Avec l’arrivée du VIH / sida , la RdR est introduite en France surtout par le milieu associatif, mais ne s’impose que lentement aux politiques publiques.
VIH et débuts de la réduction des risques
En 1994, sous la pression associative et celle des médecins du VIH associés à un petit groupe de généralistes, Bernard Kouchner puis Simone Veil officialise une toute nouvelle politique de santé des addictions fondée sur les traitements de substitutions (TSO) et les stratégies de réduction des risques. Celle révolution se fait malgré l’opposition d’une grande part des intervenants en toxicomanie qui n’avaient pas pris la mesure de la gravité de l’épidémie de VIH/sida. Plus encore, le dogme de l’abstinence leur était sacré comme porte d’entrée vers une réelle thérapie; prescrire et dispenser un médicament opiacé de substitution était selon leur expression «donner de la drogue aux drogués».
Dans un premier temps, forte de son expérience internationale, notamment en Amérique du Nord, en Grande Bretagne et aux Pays-Bas, c’est la méthadone qui est préconisée dès 1994 (elle reçoit l’AMM début 1995). Initialement, celle-ci doit être délivrée dans des centres spécialisés (CSST, centres de soin spécialisés en toxicomanie). Elle peine à s’installer, étant donnée la persistance d’une forte opposition. Les médecins généralistes peuvent prendre le relais des prescriptions quand le patient est stabilisé.
Un an plus tard, devant la lenteur de la mise en place du dispositif, les autorités de santé donnent le feu vert à la buprénorphine haut dosage (BHD ou Subutex®). Elle recevra son AMM début 1996. Vu l’absence théorique de risque d’overdose, le Subutex® peut être «primoprescrit» par les généralistes.
Transformation de la prise en charge
Ce dispositif extrêmement souple laisse une large place aux médecins généralistes et constitue une révolution dans la prise en charge médicale des usagers. Pour la première fois, les médecins disposent d’un outil efficace pour permettre aux patients de réduire ou supprimer leur consommation d’héroïne, et qui correspond à une demande des usagers.
Au-delà du traitement, c’est la relation médecin-usager qui va se transformer: le médecin n’est plus là seulement pour traiter les conséquences les plus dramatiques des usages intraveineux (abcès, septicémies, endocardites, contaminations virales), il est enfin directement impliqué dans le traitement de la dépendance. C’est un élément essentiel quand l’épidémie de VIH battait son plein. Au moment où arrivent les premiers traitements antirétroviraux efficaces, les usagers de drogues sont exclus des premiers protocoles au prétexte de leur mode de vie instable. Les TSO, en permettant une plus grande stabilité aux usagers, vont leur permettre d’accéder aux trithérapies puis plus tardivement aux traitements de l’hépatite C. Dans l’esprit des médecins, les usagers acquièrent désormais un statut de patients (et non plus de «mauvais malades») à partir du moment où ils optent pour la substitution. L’entrée dans un suivi TSO représente à cette époque une sorte de clef, de passeport pour accéder aux autres traitements.
Buprénorphine: l’exception française
France : dates d’introduction
La France est le seul pays qui a donné une place aussi large à la buprénorphine haut dosage (BHD), prescrite à 90 % par les médecins généralistes. Au début des années 2000, 90 000 patients bénéficient d’un traitement par la BHD, 10 000 par la méthadone. Environ 10 000 médecins sont prescripteurs de TSO, soit près d’un médecin sur 10. Entre 2002 et 2017, le nombre de prescriptions de méthadone augmente régulièrement pour concerner environ 50 000 patients. Le nombre de personnes traitées avec la BHD reste stable autour de 100/120 000.
Le bénéfice des TSO a été massif. La grande majorité des addictologues, initialement opposée pour des raisons idéologiques à la substitution dans la mesure où elle ne «libérait» pas le sujet de la dépendance mais substituait une dépendance à une autre, est maintenant convaincue de son utilité et en prescrit sans réticence. Quant aux pouvoirs publics, ils continent de faire pression sur les centres d’addictologie (rebaptisés Csapa en 2005), pour qu’ils assument leur mission de prescription des TSO et d’application des stratégies de réduction des risques.
Bienfaits de la substitution
La première conséquence a été de rendre possible le traitement et la prévention des infections virales. Le nombre de nouvelles infections par le VIH s’effondre chez les usagers de drogue par voie veineuse. Aujourd’hui les UDIV ne représentent plus que 1 % des nouvelles contaminations VIH (70 sur 7 000); la séroprévalence chez les UDIV est passée de 40 à 50%, à moins de 10%. Cette chute de la prévalence est en partie liée à l’hécatombe des premières générations qui n’ont pas pu attendre les traitements efficaces. Si les stratégies de réduction des risques (accès aux seringues stériles, Stéribox®, programmes d’échanges de seringues) ont eu un rôle important dans la diminution du nombre d’infections VIH, les TSO ont certainement eu un fort impact car c’est surtout après leur introduction que la courbe du VIH s’est drastiquement infléchie.
La deuxième conséquence des TSO est un effondrement des overdoses. Elles diminuent drastiquement, de plus de 450 par an (chiffre officiel sous-estimé) à moins de 200 en 1996. Depuis 2003, elles remontent pour atteindre 350 en 2015, augmentation en partie liée à une recrudescence de l’héroïne, souvent plus fortement dosée, et à l’augmentation des mésusages de méthadone et de sulfates de morphine, parfois associés à d’autres substances psychoactives: alcool, benzodiazépines, cocaïne et nouveaux produits de synthèse.
La troisième conséquence est l’amélioration partielle du parcours jadis chaotique des héroïnodépendants; la baisse du nombre d’incarcérations et la diminution de la petite et moyenne délinquance liée aux trafics d’opiacés sont également constatées. Les pharmaciens redoutent plus aujourd’hui le contrôle de leur tutelle que les braquages par des héroïnomanes en manque. Ce qui était initialement pensé comme protecteur de l’individu pour le VIH s’est révélé également protecteur pour la société. Les deux objectifs de santé publique et de sécurité publique si souvent opposés se rejoignent grâce aux TSO.
La France en un coup d’oeil
Détournements et mésusages
Y a-t-il des effets indésirables propres aux TSO? Le mésusage consiste principalement en l’injection de traitements conçus précisément pour éviter l’injection; il est rapporté chez 15 à 40 % des patients selon les études. Ce sont principalement la BHD et le Skenan® qui sont injectés, les comprimés étant broyés et filtrés pour l’injection. C’est une indication à la méthadone dont la forme sirop se prête beaucoup moins à l’injection. Même si des injecteurs de méthadone sont retrouvés parfois dans les salles de consommation à moindre risque, ils sont beaucoup plus rares. Ils utilisent alors des trocarts et non des «insulines» qui ont des conséquences encore plus désastreuses pour les veines.
Le trafic de BHD s’est également développé principalement dans 3 régions de France (région parisienne, Alsace et Provence Alpes côte d’Azur). Le plus souvent ce sont des usagers qui se font prescrire des doses supérieures à leurs besoins et revendent le surplus, ce qui leur permet un supplément de revenus. Il s’agit aussi parfois de personnes qui ne consomment pas et qui revendent la totalité des comprimés prescrits par des médecins peu scrupuleux et délivrés par des pharmaciens peu regardant. Une personne pouvant aller voir plusieurs médecins et se faire prescrire 64 ou 128 mg de BHD, soit 4 à 8 fois la posologie habituelle et ce pour 28 jours. Un véritable trafic s’est développé vers des pays où la BHD est indisponible, tels la Géorgie, la Finlande ou Maurice. Le détournement a atteint des sommets au début des années 2000 avec quelques centaines d’individus (sur 90 000 personnes substituées) quand le montant des remboursements hors bonnes pratiques représentait près de 40 % de la BHD remboursée.
Pour limiter ces détournements, une tentative par la Mildt de classer la BHD sur la liste des stupéfiants, à l’instar de la méthadone, s’est vu rejetée par le milieu associatif VIH car jugée rétrograde, et a été abandonnée. La Caisse d’assurance maladie s’est mobilisée pour repérer médecins et pharmaciens qui ne respectent pas les bonnes pratiques. Celles-ci impliquent une triangulation patient/médecin/pharmacien. Le nom du pharmacien doit impérativement être inscrit sur l’ordonnance et un contact doit s’établir entre médecin et pharmacien. Actuellement le détournement représente environ 10 % de la BHD et se maintient à un niveau stable (2,4 % des bénéficiaires). Certains diront que c’est un moyen facile de trouver une substitution d’urgence, d’autres que c’est une porte d’entrée à la dépendance aux opiacés. L’étude Priminject montre que c’est néanmoins l’héroïne qui reste le produit d’entrée et de très loin.
Dans les prisons, les TSO sont largement prescrits, dans 93 % des établissements. C’est dans ces établissements que la Suboxone® (BHD + naloxone) est le plus souvent prescrite à la différence des milieux «ouverts» dans lesquels la Suboxone® n’a pas su s’imposer.
Globalement le dispositif fonctionne bien et permet à plus de 150 000 personnes opiodépendantes de suivre un TSO, soit 60 à 70 % de le population concernée, ce qui est à la fois un chiffre satisfaisant en objectif de santé publique mais aussi l’indicateur de la nécessité d’élargir l’accessibilité au traitement et la palette thérapeutique, notamment en développant de nouvelles galéniques, des formes injectables et des salles de consommation à moindre risque (dont seulement deux sont actuellement ouvertes depuis fin 2016, à Paris et à Strasbourg).
Qu’est-ce qui a changé depuis 20 ans ?
Les produits utilisés.
La méthadone initialement sous forme de sirop est depuis 2008 disponible aussi sous forme de gélules, que le pharmacien peut délivrer pour 28 jours depuis 2014. Ces gélules sont réservées aux personnes substituées depuis un an par méthadone sirop et bien stabilisées.
La BHD reste le produit de première intention et le TSO le plus largement prescrit. Le Subutex® (médicament princeps) reste le plus prescrit, les génériques représentant moins de 20 % des prescriptions.
La prescription de sulfates de morphine (Skenan®, Moscontin®) reste marginale (environ 2 000 personnes). Elle est encadrée maladroitement par simple une lettre du Directeur Général de la Santé de 1996 et c’est aujourd’hui la Caisse d’assurance maladie qui en assure le contrôle et en valide ou pas les indications. Le mésusage par vois veineuse du Skenan® continue de souligner la réticence française pour les formes injectables des MSO ainsi que pour les programmes d’héroïne médicalement assistés. Aucune forme retard n’est actuellement disponible.
L’injection semble moins fréquente que dans années 1990 tandis que les programmes d’éducation et de RdR se développent progressivement. De même, un seul programme d’envoi de seringues par voie postale existe et serait menacé. Suivant les recommandations du groupe TSO de la DGS en 2009 et les recommandations de l’OMS en 2014, l’accès encore limité à l’antidote des OD, la naloxone (Nalscue®) a vu le jour en 2017. Le développement de programmes adaptés (Take Home Naloxone) se fait attendre.
Bien moins importante qu’en Amérique du Nord, l’épidémie d’overdoses secondaire à la diffusion non encadrée des médicaments opioïdes pourrait menacer la France. Les autorités sanitaires y sont particulièrement vigilantes depuis 2017. Le décès de 2 adolescents après ingestion de cocktails codéinés a entrainé l’obligation de prescription sur ordonnance de tout médicament antalgique ou antitussif contenant de la codéine.
Un souhait: sous l’impulsion de l’épidémie VIH, le modèle français a su se médicaliser et développer des stratégies de RDR aux opiacés, sortant enfin partiellement du dogme de l’abstinence et de la punition. Puisse ce modèle être pérennisé et inspirer les autres champs de la santé des addictions: tabac, alcool, cannabis, cocaïne, nouveaux produits de synthèse et addictions comportementales.
Trois sujets d’inquiétude:
Beaucoup de généralistes très investis dans le combat de la réduction des risques arrivent aujourd’hui à l’âge de la retraite. Ce sont parfois les mêmes qui se sont engagés dans le développement des réseaux Ville-Hôpital et la prise en charge en ville du VIH puis du VHC. La plupart d’entre eux ne seront pas remplacés tant ils ont du mal ne serait-ce qu’à trouver des remplaçants. La pénurie de médecins généralistes en France devrait s’aggraver dans les années à venir. Les nouvelles générations médicales qui n’ont connu ni le sida ni les engagements quasi militants pour pouvoir prescrire des MSO. Sans une sensibilisation spécifique aux traitements en addictologie, le modèle français des TSO sera menacé.
L’inorganisation de la recherche sur les addictions et son manque de financement ne sont pas porteurs de nouveaux progrès à la hauteur des enjeux. Quid de la recherche d’un «vaccin anti cocaïne»? Quid de la recherche sur les parades à proposer aux addictions croissantes aux nouvelles drogues de synthèses (Méphédrone, Amphétamines, canabinoïdes de synthèse, etc.) ?
Les réactions de protestation lors de l’ouverture de l’unique salle de consommation à moindre risque montrent que les réticences restent vives et que les acquis peuvent être menacés par le désintérêt des pouvoirs publics et le non renouvellement des acteurs les plus engagés.
Un espoir: La victoire sur le VIH et les progrès importants effectués dans les traitements de l’hépatite C montrent que les avancées sont possibles. Le développement des échanges entre acteurs européens pourrait constituer un nouveau moteur pour renforcer le dynamisme et la foi dans l’innovation.
La santé sexuelle participe à la bonne santé. Des études avaient déjà montré que l’infection par le VIH était associée à des dysfonctions sexuelles.
Cependant, ces études se limitaient à la dysfonction érectile, ne prenaient pas en compte les différents traitements anti-rétroviraux et les co-morbidités. Les auteurs de cette étude se sont donc attachés à évaluer la prévalence de la dysfonction sexuelle chez des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) de plus de 45 ans : dysfonction érectile, satisfaction quant à sa vie sexuelle, et capacité à avoir du désir.
L’étude a porté sur 399 HSH infectés par HIV (traités à près de 95 % et avec 96,6 % d’entre eux avec une charge virale à moins de 200 copies/ml) et 366 HSH non infectés âgés de plus de 45 ans. Les auteurs ont tenu compte de la présence de co-morbidités telles que HTA, diabète, maladie rénale chronique, BPCO, infarctus du myocarde, ostéoporose, AOMI, AVC et cancers. Ils ont même recherché les symptômes dépressifs et évaluer la fragilité de individus grâce aux critères de Fried.
Les PVVIH étaient plus âgés, plus fréquemment fumeurs, plus fragiles et présentaient plus de co-morbidités que les sujets non infectés. Treize pourcent des PVVIH rapportaient une dysfonction érectile contre 3,4 % des sujets non infectés. De même, l’insatisfaction et une baisse de désir étaient plus fréquentes chez les PVVIH. Après ajustement sur les co-morbidités, la dépression et la fragilité, l’infection par le VIH n’était plus qu’associée à la dysfonction érectile avec un odds ratio à 2,53 (1,23-5,20). Les auteurs ont observé une tendance : la dysfonction érectile pourrait être associée au temps passé à moins de 200 lymphocytes CD4/mm3.
Par ailleurs, l’exposition à l’association lopinavir/ritonavir était indépendamment associée à la dysfonction érectile. Pour les auteurs, la forte prévalence de l’insatisfaction et de la baisse du désir était probablement liée à la très forte prévalence des symptômes dépressifs des PVVIH dans l’étude (22, 2 % des PVVIH contre 15 % des HSH non infectés).
Certaines personnes infectées par le virus du Sida, appelées contrôleurs du VIH, ne développent jamais la maladie. Pourquoi ? Une équipe vient de résoudre le mystère.
Connus depuis une vingtaine d’années, les « contrôleurs du VIH » sont des patients infectés par le virus mais qui ne développent pas la maladie. Très rares (on les évalue à 2 pour 1000 parmi les séropositifs), ces patients sont suivis en France dans la cohorte ANRS CODEX. Les contrôleurs intéressent tout particulièrement la recherche parce qu’ils pourraient aider à comprendre comment le système immunitaire parvient à contrôler la multiplication du virus dans un organisme et donc à empêcher l’avancée vers le Sida.
Une équipe de l’institut Pasteur et de l’Inserm, en collaboration avec l’université australienne de Monash vient de découvrir un secret de ces « contrôleurs ». Leur réponse immunitaire ultra-efficace dépend de récepteurs spécifiques, les TCR, à la surface des cellules immunitaires CD4. Chez les patients “contrôleurs“, les TCR exprimés par les CD4 réagissent à des quantités minimes de virus, tandis que les TCR des autres patients y sont nettement moins sensibles. Il s’avère que lorsque les TCR des “contrôleurs“ reconnaissent des fragments du virus, des antigènes, ils déclenchent une réponse du système immunitaire qui consistera à tuer les cellules infectées par le virus.
Objectif : rendre contrôleur un patient qui ne l’est pas au départ
A cette occasion, les CD4 d’ordinaire confinées à leur seul rôle d’“aides“ deviennent actives et se transforment en cellules tueuses! « Ce qu’on souhaiterait tester maintenant, dit une auteure de l’étude Lisa Chakrabarti (Inserm, Pasteur), c’est la possibilité de rendre contrôleur un patient qui ne l’est pas au départ. Car si les multi thérapies sont efficaces, elles sont à vie avec parfois de sérieux effets secondaires. De plus, certains patients développent une inflammation chronique ce qui peut mener à la longue à une plus grande fragilité osseuse ou à un risque accru de maladies cardiovasculaires ». L’objectif serait donc de parvenir à transférer à ces patients des cellules immunitaires génétiquement modifiées au niveau de leurs TCR et de voir si leurs organismes parviennent à contrôler le virus. Pour le moment, la suite de ce travail consistera à voir s’il est possible de rendre des souris « contrôleuses » avant de futurs essais chez l’être humain.
Dans l’essai BREATHER, qui randomisait traitement continu versus 5 jours sur 7 chez des enfants, adolescents et jeunes adultes sous efavirenz.
La non-infériorité du bras traitement intermittent avait été démontrée à 48 semaines, avec par ailleurs une meilleure tolérance globale en cas de pause le week-end. La question qui se pose pour ces essais de traitement « intermittents » est la durabilité, et il est particulièrement important de disposer de suivis allant au-delà des 48 semaines initiales.
Dans cette étude sur le plus long terme, les bras de randomisation initiaux ont été respectés, et un suivi jusqu’à 192 semaines (4 ans) était prévu.
Sur les 200 participants, 97 dans chaque bras ont accepté de poursuivre l’étude au-delà de 48 semaines, avec un suivi trimestriel de la charge virale. Après un suivi moyen de 185 semaines, 70% des participants randomisés dans le bras traitement intermittent suivaient toujours ce schéma thérapeutique.
On dénombre 16 patients avec une charge virale > 50 copies/ml dans chacun des deux bras [OR : 1,00 ; IC95 0,5 – 2,0] (figure). Il n’y a pas de différence observée en terme de nombre de passages aux traitements de 2nde ligne. On observe néanmoins un nombre d’effets indésirables sévères plus important dans le bras intermittent (essentiellement lié à un nombre plus important d’hospitalisations pour des raisons variées dans le groupe intermittent, p=0 ,005). Après analyse des causes d’hospitalisation, la différence entre les deux bras semble liée à une plus grande crainte d’échec du traitement intermittent, dans cet essai qui ne se déroulait pas en insu… La plupart des hospitalisations ont été classées comme n’étant pas liées au VIH.
En pratique, avec un traitement avec ½ vie longue comme l’efavirenz, chez des enfants et jeunes adultes inclus alors qu’ils étaient très observant depuis plusieurs années, un traitement 5 jours sur 7 n’est pas inférieur à un traitement continu.
Remarque :
Dans une population de jeunes, il est moins probable que les conséquences de l’inflammation chronique se manifestent. D’où l’intérêt d’un suivi à long terme c’est-à-dire jusqu’à ce que la population étudiée atteinte l’âge auquel les comorbidités se révèlent.
Les correspondants de Novaïa Gazeta se sont rendus dans la ville d’Irkoutsk, en Sibérie – Russie, où une personne sur cinquante est séropositive.
Cette région est aujourd’hui la plus touchée par le sida. Le tabou autour de cette maladie, sa négation au sein même du milieu médical et l’inaction des pouvoirs publics rendent l’épidémie difficile à endiguer.
En Russie, chaque heure, dix personnes sont contaminées par le VIH. Actuellement, notre pays occupe la troisième place dans le classement mondial des nouvelles contaminations, derrière l’Afrique du Sud et le Nigeria. Un million de Russes sont séropositifs. Moins de la moitié d’entre eux reçoivent un traitement. Le sida tue en moyenne 87 Russes par jour. Contrairement aux idées reçues, les deux tiers des contaminations dépistées surviennent lors de rapports traditionnels entre un homme et une femme. En Russie, la région d’Irkoutsk [centre-sud de la Sibérie] tient le haut du pavé en matière de rapidité de propagation du virus.
Années 1990, Irkoutsk est envahi par la drogue
Ils ne devraient plus être de ce monde. Les médecins les ont dépistés et enterrés. Alexeï Timochkov s’est entendu dire qu’il mourrait en 2007. Alexandre Osskine a eu un peu de sursis : 2010. Tous deux sont d’anciens héroïnomanes, séropositifs. Tous deux ont appris leur maladie en 1999. Le numéro de recensement d’Alexeï est à trois chiffres, celui d’Alexandre à quatre déjà.
En 1998, dans la région d’Irkoutsk, seuls 32 malades du sida avaient été recensés. L’année suivante, ce chiffre a été pratiquement multiplié par 100, pour arriver à 3 157 cas. On comptait alors pour toute la Russie 30 000 séropositifs. À l’époque, l’infection à Irkoutsk, comme ailleurs en Russie, se propageait essentiellement par injection. Dans les années 1990, Irkoutsk était envahi par la drogue. On pouvait en acheter à toute heure, tout le monde savait où en trouver. Souvent, on partageait à plusieurs une dose d’héroïne dans la même seringue.
Lorsque Alexeï et Sacha ont appris leur maladie, cela ne les a pas arrêtés. Alexeï était étudiant, Alexandre dirigeait déjà deux marchés aux puces à Irkoutsk, il était relativement prospère. “Jusqu’en 2006, je me piquais jusqu’à cinq fois par jour dans les deux bras, raconte Alexandre. Je sais parfaitement qui m’a contaminé, il ne m’a pas laissé me servir en premier.”
Les pouvoirs publics ferment les yeux
Même si, à Irkoutsk, le Centre régional de prévention et de lutte contre le sida fonctionnait déjà depuis 1989, les pouvoirs publics ont longtemps fermé les yeux sur le problème du VIH. Contrairement aux fondations étrangères, qui se sont montrées très actives : la Croix-Rouge américaine, la Fondation Soros, Médecins sans frontières.
La Russie a reconnu le problème officiellement en 2006 seulement, lorsque le G7 a donné ses conditions pour son intégration, parmi lesquelles il y avait l’obligation de participer au programme mondial de lutte contre le sida et le VIH. Dans la pratique, cela signifie que la Russie a payé le Fonds mondial de lutte contre le sida, qui achetait les antirétroviraux. Ce n’est donc qu’en 2006 que sont apparus en Russie des médicaments pour les personnes vivant avec le VIH et qui permettaient de diminuer leur
Le Dr Réjean Thomas s’inquiète de l’utilisation de drogues comme le crystal meth dans un contexte sexuel, appelé chemsex, notamment chez la communauté des hommes gais à Montréal.
Le phénomène, appelé « party and play » sur les applications de rencontre (PnP), ou « chemsex », est en croissance depuis deux à trois ans. Il entraîne non seulement des problèmes graves de dépendance, mais aussi la propagation d’infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS).
Utilisation de GHB, de cocaïne, de crystal meth ou de kétamine : « Avant, c’était anecdotique », relate le fondateur et p.-d.g de la clinique l’Actuel, qui a vu le phénomène émerger chez ses patients. Dans un contexte sexuel, « ça lève les inhibitions, ça agit rapidement, ça ne coûte pas cher et ça dure longtemps », résume-t-il. « C’est un problème de santé publique ! » dénonce-t-il, demandant que des ressources soient investies pour y faire face.
L’Actuel suit une cohorte de près de 2500 personnes, dont 98 % sont des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Il s’agit de patients ayant consulté initialement pour la prophylaxie préexposition, ou PrEP. Ce traitement consiste en la prise préventive d’un médicament contre le VIH pour éviter de le contracter en cas de comportements à risque. L’efficacité est comparable à celle d’un vaccin.
Dans cette cohorte, 28 % des personnes ont rapporté avoir mêlé des drogues comme le GHB et le crystal meth et des relations sexuelles dans les 12 derniers mois, rapporte l’épidémiologiste à l’Actuel Zoë Greenwald. Elle présentait en mai ces résultats dans un congrès international sur le VIH à Marseille. « Le même phénomène est rapporté ailleurs dans le monde », relate-t-elle. Les sujets qui rapportent avoir eu des pratiques de chemsex ou de PnP ont en moyenne eu deux fois plus de partenaires sexuels dans la dernière année. L’usage du condom est aussi moins fréquent. Conséquence : le risque de contracter une ITSS est pratiquement doublé.
Dans le bureau du Dr Thomas, l’âge des victimes de cette double dépendance au sexe et à la drogue varie de 18 à 70 ans, des personnes qui « vivent une détresse incroyable ». Il a été témoin de pertes d’emploi, de maison, de vies brisées.
Le crystal, c’est une porte que tu ouvres et que tu ne pourras plus jamais refermer. Si je pouvais revenir en arrière, cette porte, je ne l’ouvrirais pas. Elle peut mener à trois places : la prison, l’hôpital ou la morgue.
— Carl
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