Jour : 22 février 2022

Source : CATIE

• De nombreuses personnes qui suivent un traitement du VIH (TAR) ont une espérance de vie quasi normale
• La recherche laisse toutefois croire que d’autres problèmes nuisent encore à la santé des personnes séropositives
• Pour retrouver une espérance de vie normale, les scientifiques encouragent l’obtention plus rapide de soins, l’amorce plus précoce du TAR et le traitement des autres problèmes de santé

Durant la première décennie et demie de la pandémie du VIH, les perspectives de survie à long terme des personnes séropositives étaient généralement sombres. Cependant, à partir de 1996, des associations puissantes de médicaments conçues pour traiter l’infection au VIH (TAR) ont vu le jour au Canada et dans les autres pays à revenu élevé. Par conséquent, l’état de santé général de très nombreuses personnes sous TAR s’est amélioré, et leurs risques d’infections liées au sida et de décès ont diminué de manière substantielle.

Comme les bienfaits à long terme du TAR sont très importants, nombre d’études ont permis de prévoir que l’espérance de vie des personnes séropositives sous TAR approchera de celle de la personne séronégative moyenne, mais sans l’atteindre tout à fait. Il existe donc toujours un écart entre les personnes sous TAR et les personnes séronégatives en ce qui concerne l’espérance de vie. Des équipes de recherche tentent d’éclairer les raisons de cet écart et de trouver des solutions.

Aux États-Unis, une équipe de recherche a analysé des données de santé recueillies auprès de quelque 83 000 personnes vivant avec le VIH qui ont cherché des soins entre 1999 et la fin de 2017. L’équipe a constaté que, au fil des années, le compte de CD4+ des personnes séropositives avait tendance à être plus élevé au moment où elles commençaient le TAR. Notons aussi que, durant cette même période, les personnes qui recevaient des soins commençaient plus tôt le TAR, et plus particulièrement durant la deuxième moitié de l’étude (2011 à 2017).

Du début de l’étude jusqu’à sa toute fin, l’équipe de recherche a constaté un taux de mortalité 8 % plus élevé chez les personnes séropositives que chez des personnes séronégatives de même âge et de même sexe habitant le même comté aux États-Unis. Cependant, lorsque l’équipe s’est concentrée sur les dernières années de l’étude, le taux de mortalité des personnes sous TAR n’était que 3 % plus élevé que celui des personnes séronégatives. Cette tendance révèle que l’espérance de vie des personnes séropositives sous TAR augmentait au fil du temps.

Se fondant sur les données captées, l’équipe de recherche a voulu estimer l’impact que le TAR aurait sur la santé des personnes séropositives si elles commençaient le traitement dans les trois mois suivant l’obtention de soins initiaux. L’équipe a constaté que le taux de mortalité serait encore 2 % plus élevé chez les personnes sous TAR que chez les personnes séronégatives, et ce, même si le traitement commençait tôt.

Selon l’équipe de recherche, « L’utilisation plus étendue du traitement précoce pourrait réduire modestement, mais sans pour autant éliminer, l’élévation de la mortalité chez les personnes vivant avec le VIH ». Plus loin dans ce bulletin de Nouvelles CATIE, nous dressons une liste d’interventions qui, selon cette équipe de recherche, seraient nécessaires pour améliorer l’espérance de vie des personnes sous TAR.

Détails de l’étude

Dans le cadre de cette étude portant le nom de NA-ACCORD, l’équipe de recherche a analysé des données recueillies auprès de 82 766 adultes séropositifs qui avaient obtenu des soins dans 29 centres cliniques situés un peu partout aux États-Unis entre 1999 et la fin de 2017.

Voici un bref survol des caractéristiques pertinentes des participant·e·s au moment de leur admission à l’étude :

• 84 % d’hommes, 16 % de femmes
• la plupart avaient entre 34 et 54 ans
• principaux groupes ethnoraciaux : Noirs – 46 %; Blancs – 35 %; Hispaniques – 16 %
• compte de CD4+ moyen : 300 cellules/mm³

Il importe de souligner que les lignes directrices thérapeutiques ont évolué au cours de cette étude. Mentionnons notamment les nouveaux schémas thérapeutiques recommandés et, surtout dans la deuxième moitié de l’étude, les recommandations concernant le moment dans le cours de l’infection au VIH où il fallait commencer le TAR.

Notons aussi que les classes de médicaments recommandées pour servir de base aux schémas thérapeutiques ont également changé. Alors que le médicament de base était initialement un inhibiteur de la protéase ou un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), ces derniers ont été remplacés par un inhibiteur de l’intégrase chez 40 % des participant·e·s durant les dernières années de l’étude.

Mentionnons que le profil des participant·e·s à cette étude ressemble généralement à celui de la personne moyenne faisant l’objet d’un diagnostic de VIH aux États-Unis.

À des fins de comparaison, l’équipe de recherche a utilisé des données se rapportant à l’espérance de vie des personnes séronégatives qui provenaient du National Center for Health Statistics des États-Unis.

Résultats : tendances relatives au compte de CD4+ et au TAR

Au fil des années, le compte de CD4+ des participant·e·s avait tendance à être un peu plus élevé à l’amorce du TAR. Il reste toutefois qu’une proportion significative des participant·e·s présentait encore un état d’immunodéficience modérée (compte de CD4+ de 200 à 349 cellules/mm³) ou grave (moins de 200 cellules CD4+/mm³) au moment de commencer le TAR, et ce, tout au long de l’étude. Nous reviendrons sur ce point plus loin.

Survie

L’équipe de recherche a estimé le risque de décès dans les cinq ans suivant l’obtention de soins initiaux pour le VIH. Rappelons qu’un grand nombre de participant·e·s ont commencé le TAR dans les trois mois suivant l’obtention de soins.

En moyenne, au cours de l’étude, environ 10 % des personnes séropositives sont décédées dans les cinq ans suivant l’obtention de soins initiaux. Lorsque l’équipe de recherche a comparé ce taux de mortalité à celui des personnes séronégatives de même âge et de même sexe qui habitaient le même comté durant la même période, elle a calculé un taux de mortalité 8 % plus élevé chez les personnes séropositives.

Lorsque l’équipe s’est concentrée sur les années les plus récentes de l’étude (2011 à 2017), elle a constaté un risque de mortalité presque 3 % plus élevé chez les personnes séropositives que chez les personnes séronégatives. Ainsi, au cours de l’étude, l’espérance de vie des personnes séropositives s’est améliorée, mais n’a pas atteint le même niveau que celle des personnes séronégatives.

Modélisation

L’équipe de recherche a utilisé un modèle informatique dans lequel toutes les personnes séropositives commençaient le TAR dans les trois mois suivant l’obtention de soins initiaux. Partant de cette supposition, le modèle a donné à penser que les personnes séropositives courraient un risque de décès 2 % plus élevé que celui des personnes séronégatives possédant un profil semblable.

Autres facteurs

L’équipe de recherche a tenu à souligner la proportion significative de participant·e·s dont le compte de CD4+ était faible au moment de leur admission à l’étude.

Voici la répartition dans le temps des participant·e·s qui ont commencé l’étude avec un compte de CD4+ relativement faible :

Proportions de personnes ayant un compte de CD4+ entre 200 et 349 cellules/mm³

• 1999 à 2004 : 12 %
• 2005 à 2010 : 15 %
• 2011 à 2017 : 13 %

Proportions de personnes ayant un compte de CD4+ inférieur à 200 cellules/mm³

• 1999 à 2004 : 22 %
• 2005 à 2010 : 23 %
• 2011 à 2017 : 18 %

Comme on peut le constater, tout au long de l’étude, près de 20 % des participant·e·s avaient un système immunitaire gravement affaibli au moment de leur inscription, soit moins de 200 cellules/mm³. Ces personnes avaient probablement un mauvais état de santé général et étaient donc très à risque de contracter des infections potentiellement mortelles. De plus, notons que lorsqu’une personne présentant un état d’immunodéficience si avancé commence le TAR, son système immunitaire peut mettre plusieurs mois à se reconstituer, même partiellement.

À la lumière de ces données et d’autres, l’équipe de recherche a affirmé que « la majorité des personnes qui commençaient à recevoir des soins [dans cette étude] avaient probablement passé cinq ans ou plus sans traitement auparavant. Tant que cet écart entre le moment de l’infection et l’amorce du traitement ne sera pas comblé, la mortalité aura peu de chances d’approcher celle des personnes sans le VIH ».

Autres facteurs influant sur le risque de décès

Cette équipe de recherche a cité d’autres études où l’on avait documenté des taux plus élevés de certains problèmes chez les personnes séropositives, notamment l’hypertension, l’hypercholestérolémie, le tabagisme, les troubles de consommation de substances et les problèmes de santé mentale. Selon l’équipe de recherche, « même si plusieurs de ces facteurs étaient sans doute présents avant le diagnostic de VIH, l’obtention régulière de soins pour le VIH peut offrir des occasions de corriger ces facteurs en fournissant un forum pour le diagnostic précoce, l’aiguillage vers des soins et la mise en contact avec des ressources appropriées ».

Facteurs non mesurés

Il est possible que des facteurs qui ne figuraient pas dans les bases de données utilisées dans cette étude aient eu un impact sur la survie. Notons entre autres l’absence de données socioéconomiques. De plus, l’équipe a dévoilé qu’elle manquait de renseignements sur « l’usage actif de drogues injectables et l’instabilité en matière de logement ». D’autres études ont trouvé un lien entre ces deux facteurs et le report de l’amorce du TAR et un risque plus élevé de décès.

À l’avenir

Cette étude a permis de constater des améliorations de la survie des personnes sous TAR depuis presque deux décennies. Cependant, en tant que groupe, les personnes séropositives continuent d’avoir une espérance de vie plus courte, comparativement aux personnes séronégatives aux États-Unis. Selon l’équipe de recherche, pour combler cet écart, il faudrait prendre les mesures suivantes :

• « réduire la période s’écoulant entre l’infection par le VIH et l’arrimage aux soins »
• « des stratégies additionnelles visant à prévenir et à traiter les autres affections chroniques chez les personnes recevant des soins pour le VIH »

L’étude NA-ACCORD a confirmé que la survie des personnes sous TAR s’améliorait dans les cinq ans suivant l’obtention de soins initiaux et l’amorce du TAR. Un financement soutenu de NA-ACCORD et d’autres bases de données semblables seront nécessaires afin qu’il soit possible de continuer à surveiller la santé à long terme de nombreuses personnes vivant avec le VIH.

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCE :

Edwards JK, Cole SR, Breger TL, et al. Mortality for adults entering HIV care under universal early treatment compared to the general U.S. population. Clinical Infectious Diseases. 2022; sous presse.