28 janvier 2020 - Actions Traitements, association de patients VIH et co-infections

28 juin 202128 janvier 2020 par ActionTraitements

source : catie

Une étude française a comparé la fonction neurocognitive des personnes séropositives à celle des personnes séronégatives
Les participants séropositifs étaient plus susceptibles d’avoir un certain degré de déficit neurocognitif
Toutefois, la plupart des participants ayant un déficit n’éprouvaient que des symptômes légers ou même aucun

Des cas de sida ont été constatés pour la première fois dès le début des années 1980 en Amérique du Nord et en Europe. Durant ces premières années, on a fait l’observation importante selon laquelle de jeunes hommes pourtant en bonne santé commençaient inopinément à présenter une grave déficience immunitaire. Par conséquent, cela permettait à des bactéries, à des champignons et à des parasites opportunistes de profiter de l’état immunitaire affaibli de ces hommes pour dévaster leurs systèmes organiques majeurs, y compris le cerveau.

Durant les premières années de la pandémie, il n’y avait aucune cause évidente pour expliquer la variété de problèmes cérébraux dont certaines personnes séropositives souffraient. Ces problèmes incluaient des difficultés par rapport à la concentration, à la capacité de faire des calculs, à la mémoire et à la faculté de penser clairement (cognition). Avec le temps, les chercheurs ont fini par reconnaître l’infection au VIH comme la cause sous-jacente de ces problèmes. Comme il n’existait à l’époque aucun traitement efficace contre le VIH, les symptômes s’aggravaient continuellement et d’autres problèmes pouvaient apparaître, y compris des difficultés de coordination musculaire et de mouvement, de graves changements de personnalité et, dans les cas extrêmes, la démence.

La situation aujourd’hui

Si l’on revient rapidement au présent, on constate que la grande accessibilité des combinaisons de traitements anti-VIH puissants (TAR) au Canada et dans d’autres pays à revenu élevé a changé radicalement l’univers du sida. Le TAR aide à supprimer le VIH jusqu’à un niveau très faible que l’on qualifie couramment d’« indétectable », et le maintien de l’observance thérapeutique permet de supprimer le virus de façon continue. Cela aide le système immunitaire à commencer à faire des réparations, ce qui fait augmenter généralement le compte de cellules CD4+ jusqu’à un niveau normal, et à prévenir les infections caractéristiques du sida. Pour cette raison, les chercheurs s’attendent à ce que de nombreux utilisateurs du TAR aient une espérance de vie quasi normale.

Grâce à l’utilisation d’évaluations neuropsychologiques approfondies, des études menées à l’époque actuelle ont permis de constater que les lésions cérébrales de faible grade, autrement appelées déficits neurocognitifs, sont relativement courantes chez les personnes vivant avec le VIH. La bonne nouvelle est que la plupart des cas de déficit neurocognitif sont asymptomatiques ou légers de nos jours chez les personnes séropositives dont la charge virale est indétectable grâce au TAR. Qui plus est, des études ont révélé que la démence liée au VIH est relativement rare au Canada et dans les autres pays à revenu élevé parmi les personnes qui maintiennent une charge virale indétectable.

Il est à noter que la plupart des études sur le déficit neurocognitif menées à l’époque actuelle ont porté sur des personnes séropositives relativement jeunes. Il est donc nécessaire que des études longitudinales d’envergure sur des utilisateurs du TAR plus âgés soient menées.

Le vieillissement augmente-t-il le risque de dégénérescence cérébrale chez les personnes vivant avec le VIH?

À mesure que les personnes séronégatives vieillissent, leur risque de connaître un déclin neurocognitif augmente généralement, il est donc logique de s’attendre à une tendance semblable chez les personnes séropositives. De plus, certains neuroscientifiques sont d’avis que le déclin neurocognitif pourrait être plus rapide et plus intense chez les personnes séropositives en raison de l’impact connu du VIH sur le cerveau.

Une étude française : ANRS EP58 HAND 55–70

Afin d’initier un examen de la question du vieillissement et de la fonction neurocognitive, des chercheurs français ont mené une étude bien conçue portant le nom d’ANRS EP58 HAND 55–70. Ils ont recruté 200 personnes séropositives et 1 000 personnes séronégatives âgées de 55 à 70 ans. Chaque participant séropositif a été jumelé au hasard à cinq participants séronégatifs en fonction de son âge, de son sexe et de son niveau de scolarité. Grâce au TAR, toutes les personnes séropositives inscrites à l’étude avaient une charge virale supprimée (moins de 50 copies/ml) et au moins 200 CD4+ cellules/mm³ dans leurs échantillons de sang. Chaque participant a été soumis à une évaluation neuropsychologique approfondie.

Les chercheurs ont constaté un certain degré de déficit neurocognitif chez environ 36 % des participants séropositifs et chez 24 % des participants séronégatifs. Après avoir tenu compte de nombreux facteurs dans leur analyse statistique, ils ont trouvé que l’infection au VIH était associée à un risque accru de déficit neurocognitif. Notons toutefois que la majorité des personnes touchées n’avaient pas de symptômes (asymptomatiques) ou n’éprouvaient que des symptômes légers pour la plupart.

Plus loin dans ce bulletin de Nouvelles CATIE, nous mettons ces résultats en contexte et soulignons des facteurs non reliés au VIH pouvant compromettre le fonctionnement neurocognitif.

Détails de l’étude

Des chercheurs travaillant dans six principaux hôpitaux de France ont recruté des personnes séropositives répondant aux critères suivants :

âgées de 55 à 70 ans
charge virale inférieure à 50 copies/ml depuis au moins 24 mois avant de s’inscrire à l’étude
compte de CD4+ d’au moins 200 cellules/mm³ depuis 12 mois avant de s’inscrire à l’étude

Les chercheurs ont stipulé que les personnes appartenant aux groupes suivants n’ont pas été inscrites :

personnes souffrant de confusion
personnes ayant des antécédents de maladies cérébrales
personnes souffrant de syndromes psychiatriques majeurs
personnes ayant subi des traumatismes sensoriels (goût, toucher, odorat, etc.)
personnes incarcérées
personnes ayant subi une évaluation neuropsychologique détaillée au cours des six derniers mois
personnes ne parlant pas couramment le français

Les participants séropositifs ont été recrutés séquentiellement lors de leurs consultations cliniques de routine. Le protocole de l’étude permettait d’assurer qu’environ le tiers des participants appartenaient à chacun des groupes d’âge suivants :

55 à 59 ans
60 à 64 ans
65 à 70 ans

Les personnes séropositives ont servi de groupe de comparaison (également dit groupe témoin) et ont été recrutées d’une cohorte existante appelée Constance. Les membres de la cohorte Constance avaient été sélectionnés au hasard dans la population générale.

Les chercheurs français ont comparé les données se rapportant à chaque personne séropositive à celles de cinq personnes séronégatives dont le profil était semblable par rapport à l’âge, au sexe et au niveau de scolarité.

Les taux de maladies cardiovasculaires et de diabète étaient semblables dans les groupes de personnes séropositives et séronégatives.

En comparant les données des deux groupes, les chercheurs ont constaté que, dans l’ensemble, les personnes séropositives étaient plus susceptibles de :

être des « fumeurs de tabac et consommateurs de cannabis actifs »
avoir « des taux accrus de maladies cardiovasculaires et d’insuffisance rénale chronique »
être « moins actives physiquement »
vivre seules
être des hommes gais, bisexuels ou autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH)

Chaque personne a subi une évaluation neurocognitive une seule fois. Cela veut dire que nous parlons ici d’une étude transversale pour laquelle les données ont été recueillies à un seul moment dans le temps.

Selon les chercheurs, la prévalence générale des déficits neurocognitifs était la suivante :

personnes séropositives : 36 %
personnes séronégatives : 24 %

Les chercheurs ont affirmé que « la plupart des individus [atteints d’un déficit neurocognitif] étaient asymptomatiques ». Ils ont également calculé la répartition des différentes classifications de déficits neurocognitifs, avec les résultats suivants :

Déficit neurocognitif asymptomatique (DNA)

personnes séropositives : 25 %
personnes séronégatives : 19 %

Trouble neurocognitif léger (TNL); cet état peut interférer avec le fonctionnement quotidien jusqu’à un degré léger ou modéré

personnes séropositives : 11 %
personnes séronégatives : 5 %

Démence

personnes séropositives : 1 participant (0,5 %)
personnes séronégatives : 3 participants (0,3 %)

28 juin 202128 janvier 2020 par ActionTraitements

source : seronet

Depuis le 1er janvier, la prise en charge des produits en optique et dentaire est intégrée par les complémentaires santé grâce à la réforme « 100 % Santé ». Cette offre concerne les personnes couvertes par une complémentaire santé, y compris les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS). Pour les prothèses auditives il faudra attendre encore un an. Concrètement comment ça va se passer ? France Assos Santé et le ministère de la Santé font le point.

La réforme du « 100 % santé » continue à se déployer au bénéfice de la santé de tous-tes : après une première étape en 2019 qui a permis de baisser le reste à charge par aide auditive de 200 euros en moyenne et des nouvelles mesures qui ont permis d’améliorer l’accès aux soins dentaires, rappelle un communiqué du ministère de la Santé. Depuis le 1er janvier donc, tous les Français-es bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou de la complémentaire santé solidaire (CSS) peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % des lunettes (montures et verres) et des soins dentaires (bridges et couronnes) mais également d’une diminution de 250 euros supplémentaire du reste à charge sur les prothèses auditives inclues dans le panier 100 % santé.

En optique

Des montures et des verres, dits de classe A, sans restes à charge pour les personnes couvertes par une complémentaire santé, devront être obligatoirement proposés par l’opticien-ne. Ces verres couvriront tous les besoins de correction et répondent à des critères de qualité technique avec des traitements obligatoires (anti reflet, anti rayures) et esthétique avec l’amincissement. Les personnes auront bien sûr la liberté de choisir d’autres équipements, dits de classe B, à tarifs libres et donc potentiellement avec un reste à charge pour elles, ou bien de panacher par exemple des verres de classe A avec des montures de classe B ou vice-versa.

L’opticien-ne aura l’obligation d’avoir au moins 17 modèles différents de montures en deux couleurs minimum, à proposer aux adultes (10 pour les enfants). Depuis le 1^er janvier 2020, tous-tes les opticiens-nes ont l’obligation de présenter un devis comportant au minimum un équipement 100 % Santé.

En dentaire

Actuellement en France, le reste à charge sur les soins dentaires est encore élevé, rappelle le gouvernement. Il se concentre sur les prothèses dentaires, c’est-à-dire les couronnes, les bridges et les dentiers, donnant lieu à un important niveau de renoncement aux soins qui peut avoir des conséquences néfastes sur la santé globale des personnes concernées assurées comme sur leur vie professionnelle et sociale.

Depuis le 1^er janvier 2020, huit prothèses dites « fixes » (couronnes et bridges) seront intégralement remboursées :

À compter du 1^er janvier 2020, tous-tes les chirurgiens-nes-dentistes conventionnés-es doivent systématiquement mentionner dans leur devis un plan de traitement « 100 % Santé » quand il existe. Chaque patient-e est libre de choisir l’alternative thérapeutique qui lui convient au mieux, en ayant pris soin de voir les conditions de remboursement prévues par sa complémentaire santé pour les paniers aux tarifs maîtrisés et libres.
À compter du 1^er janvier 2021, 50 autres prothèses dites « fixes » (couronnes et bridges) et « amovibles » (dentiers) entreront dans le panier de soins sans reste à charge.

Si le-la chirurgien-ne-dentiste est tenu-e d’informer les patients-es concernés-es des soins proposés dans le cadre du « 100 % Santé » et/ou aux tarifs maîtrisés dans son devis, il n’est pas en revanche dans l’obligation de réaliser lui-même ces actes. Il devra en informer son-sa patient-e.

Concrètement, il existe trois offres différentes en dentaire :

l’offre 100 % Santé entièrement remboursée par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Les produits concernés proposent des matériaux en fonction de la localisation de la dent. Par exemple pour les dents visibles jusqu’à la première prémolaire, des couronnes céramo-métalliques blanches sont intégrées au panier de soins. Pour la seconde prémolaire le matériau proposé est le zircone, et pour les molaires, des couronnes métalliques ;
l’offre à tarifs maîtrisés avec un reste à charge potentiel mais avec des tarifs plafonnés permettant de le modérer. Cette offre permettra notamment de choisir des couronnes céramo-métalliques ou en zircone sur les molaires du fond, avec un reste à charge modéré ;
l’offre à tarifs libres sans plafonnement et pouvant entraîner potentiellement des restes à charge élevés en fonction du contrat de complémentaire santé. Cette offre laissera la possibilité de choisir des matériaux et des techniques particulièrement innovants et de répondre à des critères esthétiques comme la possibilité d’avoir des couronnes céramo-céramiques sur toutes les dents.

Contrairement aux opticiens-nes, le dentiste n’aura pas l’obligation de proposer des produits 100 % Santé, il devra néanmoins indiquer dans le devis l’existence d’ « alternatives thérapeutiques » possibles aux produits qu’il propose.

Les prothèses auditives

Si la prise en charge intégrale ne sera effective qu’en janvier 2021 pour les prothèses auditives, un plafonnement des tarifs, c’est-à-dire un prix limite de vente, ainsi qu’une hausse de la base de remboursement de la Sécurité sociale se mettent en place progressivement depuis 2019, rappelle France Assos Santé. Ainsi, dès janvier 2020, les prothèses auditives de classe 1 (produit 100 % Santé) auront un tarif plafonné à 1 100 euros et une base de remboursement Sécurité sociale de 350 euros. Le reste à charge dépend du contrat de complémentaire santé dont les personnes concernées bénéficient, mais ces évolutions permettent déjà une baisse du reste à charge conséquente. En 2021 le plafond sera de 950 euros, la base de remboursement Sécurité sociale de 450 euros et le reste sera intégralement remboursé par la complémentaire santé.

Tous les types d’appareils sont intégrés à l’offre 100 % Santé (contour d’oreille, micro-contour et intra-auriculaires). Ils doivent respecter certains critères pour assurer une audition confortable : au moins douze canaux de réglage pour assurer une adaptation efficace à la perte auditive du patient, quatre ans de garantie, au moins trois options parmi les suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération.

Des appareils de classe 2, à tarifs libres, pourront être choisis par les usagers-ères, il s’agit généralement d’appareils hautement performants avec des options supplémentaires pour un confort d’écoute optimal. Leurs prix ne sont pas plafonnés mais les contrats responsables des complémentaires Santé ne peuvent rembourser au-delà de 1 700 euros.

Est-ce que les produits de l’offre 100 % Santé sont des produits « low cost », s’interroge France Assos Santé. « Non ! Il était exclu dès le début des négociations de cette réforme de proposer des produits bas de gamme, de mauvaise qualité et inesthétiques qui ne correspondent pas aux besoins et aux attentes des usagers-ères. L’intérêt de cette réforme est bien d’améliorer l’accès aux soins dans ces trois domaines et il aurait été contre-productif de proposer des produits de mauvaise qualité. En outre, tous les produits du panier de soins répondent à des normes de qualités européennes et sont référencés », explique le collectif.

Qui pourra bénéficier de l’offre 100 % Santé ?

« Pour bénéficier de l’offre 100 % Santé sans reste à charge, il est nécessaire d’être couvert-e par une complémentaire Santé. 95% de la population est aujourd’hui couverte, néanmoins ce taux passe à 12 % parmi les populations les plus pauvres, bien que potentiellement éligibles à la Complémentaire santé solidaire (CSS). Ainsi une partie de la population, et notamment les plus précaires n’auront pas de prise en charge intégrale de ces produits, même s’ils bénéficieront du plafonnement des tarifs et de la hausse de la base de remboursement Sécurité sociale », explique le dossier de France Assos Santé.

28 janvier 2020 par ActionTraitements

source : journaldusida

Spécialiste de la santé et de l’accès aux systèmes de soins en France pour les personnes immigrées, Annabel Desgrées du Loû est actuellement impliquée dans le projet de recherche interventionnelle intitulé « Makasi » (1), destiné à favoriser la prévention du VIH auprès des migrants originaires d’Afrique subsaharienne et de la Caraïbe en grande précarité. Entièrement co-construite, co-pilotée et co-réalisée avec des associations et des personnes concernées, Makasi relève de ce qu’on appelle la « recherche communautaire ». Un terme dont Annabel Desgrées du Loû nous précise ici les enjeux et les modalités.

Makasi se situe dans le prolongement de l’enquête « Parcours », consacrée à l’étude des « parcours de vie et santé chez les migrants d’origine d’Afrique subsaharienne vivant en Ile-de-France ». Pouvez-vous nous en rappeler les principaux enseignements ?

Parcours a montré que 35 à 49% des personnes d’origines africaines suivies pour une infection à VIH ont été contaminées après leur arrivée en France, soulignant la nécessité d’un fort travail de prévention auprès d’elles. L’étude a fait apparaître que ces infections étaient largement liées à la précarité imposée aux immigrés quand ils arrivent en France. La majorité d’entre eux passent par une période très instable au plan administratif (avec des moments longs où on se retrouve sans papiers, ou juste avec un récépissé), au plan du logement et dans une moindre mesure au plan financier

L’enquête Parcours relevait-elle déjà de ce qu’on appelle la « recherche communautaire » ?

« Parcours » était un projet de recherche classique, avec une dimension purement descriptive, la construction d’un état des lieux. Mais elle comportait effectivement déjà une dimension communautaire, car, bien qu’entièrement menée par des chercheurs, cette recherche a fait appel dès sa conception à tout un réseau d’associations africaines et caribéennes de lutte contre le VIH qui a eu un rôle de conseil au moment de l’élaboration du projet, de sensibilisation des personnes interviewées lors de la réalisation des enquêtes, et qui a beaucoup aidé à la diffusion des résultats. C’est clairement grâce à ce portage associatif que Parcours a eu une telle résonance. La différence est très nette pour moi par rapport à d’autres recherches que j’ai pu faire. Donc on peut dire que Parcours se situe au premier stade de ce qu’on nomme la « recherche communautaire » : les associations n’étaient pas directement impliquée dans le processus de recherche, mais elles étaient présentes à chaque étape comme facilitatrices.

Makasi constitue une étape supplémentaire dans ce processus de co-construction ?

Oui, tout à fait. À l’issue du projet Parcours, nous autres chercheurs avons eu envie d’aller plus loin, de passer à une recherche plus interventionnelle et plus communautaire, donc co-menée et co-portée par les associations. Le terme de recherche communautaire est assez polysémique (cf. encadré), mais pour vraiment pouvoir le revendiquer, j’estime qu’il faut un partenariat équitable à tous les niveaux entre les chercheurs et les personnes concernées. Makasi associe ainsi les associations Arcat et Afrique Avenir, ainsi que trois unités de recherche : le Centre Population et Développement (CEPED) qui coordonne la recherche, la DIAL – qui est une unité d’économistes spécialisés dans la question du développement –, et ERES – une unité d’épidémiologistes. Le financement du projet lui-même est mixte, puisqu’il associe la Direction générale de la santé (DGS), à travers un appel à projet, et un financement de l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) pour le volet recherche. D’où un mixage des approches à tous les niveaux.

Comment s’est monté le projet ?

L’idée est née au moment de l’AFRAVIH de 2016, durant laquelle il a beaucoup été question de l’enquête Parcours. Comme un appel à projet de la DGS pour expérimenter des modes innovants d’accompagnement à l’autonomie de personnes vulnérables est sorti concomitamment, l’association Arcat a proposé de déposer un projet sur la prévention du VIH et des risques sexuels dans les communautés africaines vivant en Ile-de-France. Et comme on souhaitait promouvoir une démarche d’« aller vers », on a sollicité Afrique Avenir. Ensuite, la première phase a consisté à co-construire l’intervention en lisant, en observant, en réfléchissant entre nous. Nous nous sommes collectivement informés sur ce qui se faisait dans d’autres pays en matière d’empowerment auprès des populations – par exemple, sur des actions menées aux Etats-Unis dans les salons de coiffure fréquentés par des Afro-Américains – car c’est dans ce sens d’un outillage des populations concernées que nous souhaitions aller. Nous avons fait le constat que s’il existe beaucoup d’initiatives en France pour les migrants, ces différents services ne sont pas coordonnés et sont souvent peu connus des migrants.

En quoi consiste aujourd’hui le projet Makasi ?

Nous testons actuellement une intervention assez légère sur le camion d’Afrique Avenir, qui propose des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD). Quand les personnes y passent un TROD, on leur fait remplir un questionnaire qui permet de repérer les plus vulnérables d’entre elles, que ce soit pour des questions de papiers, de travail, de logement ou de risques sexuels). Lorsqu’on repère une personne présentant des facteurs de vulnérabilité on propose le dispositif d’intervention ponctuelle Makasi qui consiste en une demi-heure de discussion avec une travailleuse sociale. Celle-ci fait le point sur les besoins de la personne, demande à celle-ci de les prioriser, et lui donne des conseils et des adresses clés sur ces points. Comme la précarité des premières années en France est directement associée au risque d’être infecté par le VIH (multipartenariat ou partenariat « transactionnel », c’est-à-dire des relations sexuelles en échange d’un toit, par exemple, notamment pour les femmes NDLR), Makasi tente d’outiller ces publics pour qu’ils sachent comment sortir de ces épisodes et qu’ils comprennent la nécessité de prendre soin de leur santé. Une évaluation à trois et six mois de cette action est effectuée, pour voir où ils en sont.

Les intervenants du projet sont-ils issus de ces communautés africaines ?

Oui, les intervenantes Makasi en sont issues. Par ailleurs, nous avons recruté deux pairs-aidants début septembre (2) pour effectuer de l’orientation active des personnes parmi les plus fragiles vers les services dont elles ont besoin (appelé navigation en santé, NDLR) Nous pensions initialement que les travailleuses sociales et médiatrices en santé de Makasi s’en chargeraient, mais il s’avère qu’elles n’en ont pas le temps (3). Ce sont donc les pairs-aidants qui le feront. Dans le cadre d’un projet comme Makasi, comme la recherche est menée sur et à partir d’une intervention donnée, on s’autorise à apporter des adaptations au cadre au fur et à mesure, cela fait partie du processus de recherche.

Comment décririez-vous ce qu’apporte la dimension communautaire à ce type de projets ?

Je suis convaincue qu’on ne peut pas faire de recherche interventionnelle auprès de ces publics si on n’est pas dans une approche communautaire. La recherche académique permet une compréhension fine des communautés, des enjeux, mais cela passe par un regard extérieur, dont la portée reste académique. C’est indispensable, mais ce n’est pas suffisant. Les questions que nous abordons se posent dans des groupes de population particuliers, qu’il faut savoir approcher, mettre en confiance. Ce sont vraiment les associations qui sont à même de mener cette action, avec leur savoir-faire. Nous leur apportons de nouvelles idées – c’est très positif, car les acteurs de terrain sont souvent noyés dans leur pratique quotidienne –, mais elles seules peuvent nous dire ce qui est faisable ou pas. En plus, notre recherche porte sur de l’empowerment : il ne s’agit pas juste d’apporter un service aux gens mais de voir quel est leur niveau de maîtrise de leur propre vie. C’est inséparable d’un aller vers, d’une vraie proximité avec les personnes.

La recherche communautaire se développe-t-elle beaucoup dans le secteur de la santé ?

Elle est très pratiquée dans le champ du VIH et je la vois arriver sur d’autres questions de santé. Il y a par exemple de la recherche interventionnelle autour du cancer, avec des associations de patients. Mais ce n’est pas le cas de toutes les pathologies car il faut que les patients se soient constitués en associations. Ce que l’on peut dire c’est que ce type de recherche est très exigeant, il prend beaucoup d’énergie et de temps. Mais c’est passionnant de croiser les regards et les savoir-faire.

(1) Le projet Makasi est porté conjointement par Arcat et Afrique Avenir.
(2) Le recrutement était effectué dans le cadre du programme Repair.e.s d’Arcat, soutenu par la fondation Sanofi espoirs.
(3) Le territoire d’action comprend le nord-est de Paris et la Seine Saint Denis.

La situation aujourd’hui

Le vieillissement augmente-t-il le risque de dégénérescence cérébrale chez les personnes vivant avec le VIH?

Une étude française : ANRS EP58 HAND 55–70

Détails de l’étude

En optique

En dentaire

Les prothèses auditives

Qui pourra bénéficier de l’offre 100 % Santé ?

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