26 février 2019 - Actions Traitements, association de patients VIH et co-infections

28 juin 202126 février 2019 par ActionTraitements

La prévention des risques liés aux antalgiques opioïdes est une préoccupation majeure des autorités de santé. L’Agnce nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) publie un rapport sur la consommation des antalgiques opioïdes en France, s’inscrivant ainsi dans une démarche de surveillance globale de l’utilisation des médicaments utilisés dans la prise en charge de la douleur.

En 10 ans, la consommation des antalgiques opioïdes a augmenté ; cela s’inscrit dans la politique d’amélioration de la prise en charge de la douleur de part, notamment, des plans ministériels de lutte contre la douleur ayant été mis en place depuis 1998.

En parallèle, l’ANSM observe une augmentation du mésusage, ainsi que des intoxications et des décès liés à l’utilisation des antalgiques opioïdes, qu’ils soient faibles[1] ou forts[2] . Cependant, la situation n’est pas comparable avec celle observée aux Etats-Unis et au Canada.

L’enjeu pour les autorités sanitaires françaises consiste à sécuriser au mieux l’utilisation des antalgiques opioïdes sans restreindre leur accès aux patients qui en ont besoin.

En France, l’ANSM mène régulièrement des actions visant à contrôler l’encadrement de ces médicaments en termes de conditions de prescription et de délivrance, d’interdiction de publicité auprès du grand public, d’informations à destination des professionnels de santé. Elle surveille attentivement la consommation des antalgiques opioïdes et des risques associés.

Les principaux enseignements du rapport de l’ANSM sur les antalgiques opioïdes :

D’après les données de l’assurance maladie, près de 10 millions de français ont eu une prescription d’antalgique opioïde en 2015. En 2017, l’antalgique opioïde le plus consommé en France est le tramadol puis la codéine en association et la poudre d’opium associée au paracétamol. Viennent ensuite la morphine, premier antalgique opioïde fort, l’oxycodone, à présent pratiquement autant consommé que la morphine, puis le fentanyl transdermique et transmuqueux à action rapide.

Entre 2006 et 2017, la prescription d’opioïdes forts a augmenté d’environ 150 %[3] . L’oxycodone est l’antalgique opioïde qui marque l’augmentation la plus importante.

La consommation globale des opioïdes faibles est restée relativement stable. Le retrait du dextropropoxyphène en 2011 a été accompagné de l’augmentation de la consommation des autres opioïdes faibles et en particulier du tramadol. Il devient l’antalgique opioïde le plus consommé (forts et faibles confondus) avec une augmentation de plus de 68 % entre 2006 et 2017.

Les opioïdes ont un intérêt majeur et incontestable dans la prise en charge de la douleur et restent moins consommés que les antalgiques non-opioïdes (paracétamol, aspirine, AINS). Cependant, la consommation des antalgiques opioïdes peut s’accompagner de complications graves. Cette problématique touche principalement des patients qui consomment un antalgique opioïde pour soulager une douleur, et qui développent une dépendance primaire à leur traitement, et parfois le détournent de son indication initiale. Ainsi, le nombre d’hospitalisations liées à la consommation d’antalgiques opioïdes obtenus sur prescription médicale a augmenté de 167 % entre 2000 et 2017 passant de 15 à 40 hospitalisations pour un million d’habitants. Le nombre de décès liés à la consommation d’opioïdes a augmenté de 146 %, entre 2000 et 2015, avec au moins 4 décès par semaine.

Le CHU Montpellier évalue le repérage précoce et l’intervention brève en addictologie des PVVIH expérimentés au CHU Montpellier.

Le CHU de Montpellier a mis en oeuvre une démarche expérimentale de repérage précoce et d’intervention brève en addictologie (RPIB) auprès des PVVIH.
L’approche est réalisable en routine et permet de repérer les consommations à risque.
Une forte proportion des sujets ayant des consommation à risque ont accepté de suivre un entretien motivationnel avec un spécialiste.

L’expérience acquise par le CHU Montpellier auprès des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) durant 6 mois montre que le repérage précoce et l’intervention brève en addictologie (RPIB) constituent une démarche réalisable et intéressante à mettre en œuvre en routine afin de repérer et de prendre en charge certaines des consommations identifiées. Le RPIB est une approche développée par l’OMS pour repérer et agir sur les consommations excessives nocives ou à risque. Il s’avère particulièrement intéressant dans le contexte de l’infection VIH, étant donné que les taux de consommation en alcool, tabac ou substances psychoactives sont souvent plus élevés que dans le reste de la population. Or, jusqu’à présent, l’intérêt de cette démarche auprès des PVVIH n’avait pas été étudié. Les résultats de l’étude pilote menée au sein du service des maladies infectieuses du CHU Montpellier ont été publiées dans HIV Medicine .

Le tabac, première des consommations ciblées

Au total, 1.018 PVVIH reçues en consultation ont été invitées à répondre à un questionnaire évaluant la consommation d’alcool (AUDIT), de tabac (Fagerström) et de substances psychoactives (ASSIST). Les 861 personnes ayant participé ont été invitées à discuter des résultats avec un praticien formé au RPIB : au cours de l’entretien, un rappel des messages concernant les recommandations de consommation était réalisé, suivi d’un entretien motivationnel concernant l’arrêt de la/des consommations et, finalement, d’une proposition d’orientation vers un addictologue. Parmi elles, 211 ont refusé, dont 46,4% présentaient au moins une consommation à risque, et 62,3% ont bénéficié d’au moins une intervention. Ceux n’en n’ayant pas bénéficié présentaient au moins une consommation à risque dans 20,8% des cas.

Une orientation des PVVIH ayant des consommations à risque vers un addictologue

Après la rencontre avec le spécialiste, un entretien motivationnel a pu être mené auprès de 19,6%, 42,4% et 15% des patients concernant la consommation d’alcool, de tabac et de substances psychoactives respectivement. En bout de chaîne, ceux ayant rencontré un addictologue pour chacune de ces trois consommations représentaient 18, 56 et 9 patients. Des chiffres intéressants, au regard des niveaux significatifs de consommation identifiés à partir des auto-questionnaires : 22% de consommation excessive d’alcool, 29,1% de dépendance sévère au tabac, prévalence de consommation de substances psychoactives de 37,8% dans les 3 derniers mois.

Si l’étude présente un certain nombre de limitations (profil des non-répondeurs, absence de suivi des consommations post-intervention…), elle présente néanmoins la faisabilité d’une telle démarche en consultation spécialisée, menée par des praticiens spécialement formés, et permettant une coopération plus étroite entre spécialistes du VIH et ceux des addictions.

Références

Muller A et al. Impact of a long-term antibiotic stewardship program targeting fluoroquinolones in a French local hospital. Médecine et Maladies Infectieuses Available online 19 January 2019. DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2018.10.006

28 juin 202126 février 2019 par ActionTraitements

Source : JIM.fr

Un doute plane sur les Antiviraux d’Action Directe (ADD) dans l’hépatite C, qui sont, malgré leur efficacité spectaculaire (autour de 95 % de succès) suspectés de favoriser la survenue de carcinomes hépatocellulaires (CHC), notamment chez les patients porteurs d’une fibrose avancée.

Le suivi de la cohorte française Hepather, réalisé entre 2012 et 2015 apporte des éléments pour répondre à cette interrogation. Au total 9 895 patients, représentant 97 % de la cohorte de 10 166 malades enrôlés à partir de 32 centres d’hépatologie français, ont été inclus avec un suivi médian de 33,4 mois : 7 344 patients avaient bénéficié d’un traitement par ADD et 2 551 patients n’étaient toujours par traités lors de la dernière visite de suivi.

Au cours du suivi, 218 patients sont décédés (129 traités, 89 non traités), 258 ont présenté un CHC (187 traités, 71 non traités) et 106, une cirrhose décompensée (74 traités, 32 non traités). L’exposition aux ADD est apparue, de prime abord, associée à un risque accru de CHC (Hazard ratio ou HR non ajusté = 2,77 et de cirrhose décompensée (HR = 3,83).

Les auteurs signalent les biais potentiels de l’étude : traitement justifié par les formes plus avancées, notamment des cirrhoses Child A sans décompensation durant le traitement, absence d’ajustement des critères de fibrose entre l’inclusion et le début du traitement, durée de suivi insuffisante (3,5 ans) et hétérogénéité des modalités concernant le dépistage du CHC dans les 32 centres français.

Baisse de la mortalité et du risque de carcinome hépatocellulaire

Un ajustement pour les variables suivantes a été effectué : âge, sexe, indice de masse corporelle, origine géographique, voie d’infection, score de fibrose APRI et Fib4, caractère naïf vis-à-vis du traitement de l’infection à VHC, génotype, consommation d’alcool, diabète, hypertension artérielle, variables biologiques et scores MELD (model for end-stage liver disease) chez les patients atteints de cirrhose.

En seconde analyse, l’exposition aux ADD a été finalement associée à une diminution de la mortalité de toutes causes (HR ajusté 0,48 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,33 – 0,70) et du risque de CHC (HRa : 0,66 ; IC 0,46-0,93) mais n’était pas associée avec le risque de cirrhose décompensée (HRa : 1,14 ; IC : 0,57-2,27).

Cette vaste étude prospective de cohorte montre finalement une diminution significative, à court et moyen terme, du risque de mortalité et de CHC associés à traitement par ADD. Elle confirme les résultats d’une méta-analyse insistant sur l’état hépatique antérieur au traitement, qui ne doit pas contre indiquer une prescription adaptée. Elle suggère que les ADD réduisent bien les lésions des hépatocytes et l’inflammation intrahépatique, tandis que la régénération du foie diminue le risque de progression vers des complications hépatiques et le CHC. La poursuite du suivi des patients présentant une réponse virale soutenue et porteurs d’une fibrose avancée et/ou d’une cirrhose permettra de confirmer que les ADD ne sont pas impliqués dans le développement du CHC sur le long terme.

Le suivi de toute hépatite traitée avec succès ne dispense pas de la surveillance par échographie spécialisée et dosage de l’alpha-foeto-protéine semestriel.
Dr Sylvain Beorchia

RÉFÉRENCES

Carrat F, Fontaine H, Dorival C et coll. French ANRS CO22 Hepather cohort : Clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C after direct- antiviral treatment: a prospective cohort study. Lancet 2019 ; publication avancée en ligne le 11 février. doi.org/10.1016/
S0140-6736(18)32111-1

Les principaux enseignements du rapport de l’ANSM sur les antalgiques opioïdes :

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