Le « New England Journal of Medicine » a publié cette semaine les résultats d’une étude ANRS et le Medical Research Council (MRC) sur les bénéfices de nouveaux schémas thérapeutiques dans le traitement de la cryptococcose neuroméningée, maladie opportuniste fréquente et sévère, chez des patients vivant avec le VIH.
Les résultats de cet essai ACTA (Advancing Cryptococcal Meningitis Treatment for Africa), déjà présentés lors de la 9e conférence de l’IAS qui se tenait du 23 au 26 juillet 2017 à Paris, ont conduit l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à modifier ses recommandations.
Une maladie grave
Des résultats « d’une grande importance, signalait l’ANRS, car la cryptococcose, et notamment la méningite cryptococcique, est une maladie grave, qui entraîne la mort de plus de 100 000 personnes infectées par le VIH chaque année en Afrique ». Le traitement antifongique standard recommandé alors par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Société américaine de maladies infectieuses consistait en une phase d’induction d’une perfusion quotidienne d’amphotéricine B (AmB) associée à la prise orale de flucytosine (5-FC) pendant 2 semaines, puis d’une phase de consolidation et de maintenance basée sur la prise orale de Fluconazole (FLU). Dans les pays à ressources limitées, la disponibilité de l’AmB posait problème. De plus, l’antifongique, malgré son efficacité, pouvait parfois entraîner des effets secondaires graves.
Pour la première fois, l’étude conduite par le Pr Thomas Harrison et ses collègues de l’université St Georges de Londres, de l’Institut Pasteur et de l’université Descartes (hôpital Necker-Enfants malades, Paris), du site ANRS du Cameroun, de l’université de Dschang et des sites MRC du Malawi, de Tanzanie et de Zambie montrait la non-infériorité de deux combinaisons thérapeutiques antifongiques pour le traitement d’induction de cette maladie.
Plus de 80 000 vies sauvées
Elle a, chez 721 patients infectés par le VIH et présentant une cryptococcose neuroméningée, comparé trois traitements d’induction suivis d’un traitement de consolidation de 8 ou 9 semaines : une perfusion quotidienne d’amphotéricine B et la flucytosine orale pendant une semaine suivie de deux semaines de fluconazole et flucytosine ; un traitement oral sans amphotéricine (fluconazole et flucytosine) pendant 2 semaines ; un traitement d’induction standard.
Le traitement par injection d’AmB pendant 1 semaine est non inférieur au traitement oral sans AmB. Ces deux traitements se sont révélés plus efficaces et mieux tolérés que le traitement actuellement recommandé par l’OMS. De plus, ils permettent une diminution de la durée d’administration de l’AmB, voire sa suppression totale. « Les nouveaux schémas thérapeutiques mis en avant par l’essai ACTA pourraient potentiellement sauver plus de 80 000 vies par an », souligne l’ANRS.
Au vu de ces résultats, l’OMS vient de publier de nouvelles recommandations. En cas de non-disponibilité de l’amphotéricine B, le fluconazole à posologie élevée associé à la flucytosine par voie orale doit être proposé. Ces résultats plaident donc aussi « pour la disponibilité urgente de la flucytosine dans les pays à faibles ressources », concluent Olivier Lortholary et Charles Kouanfack, les investigateurs principaux respectivement Nord et Sud de l’essai pour le site ANRS Cameroun.
Père Lachaise (M2 – M3)