Jour : 24 janvier 2018

Source : Le Quotidien Du Médecin

L’initiation d’un traitement par antirétroviraux dès le diagnostic, quel que soit le décompte de lymphocyte T CD4, est préconisée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) depuis 2015. Ces recommandations avaient été motivées par les résultats des essais ANRS Temprano et START, qui montraient qu’un traitement antirétroviral chez les sujets séropositifs, quel que soit le taux de CD4, diminue le risque de comorbidités.

Ces recommandations ne sont toutefois pas toujours applicables, surtout dans les pays où la disponibilité des traitements et/ou des médecins ne permet pas de traiter immédiatement tous les patients. C’est la raison pour laquelle une équipe de chercheurs menée par le Pr Jean-Michel Molina (chef du service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Saint-Louis, AP-HP) a analysé les données des 4 684 participants de l’étude START, afin de déterminer qui, parmi les patients ayant un fort taux de CD4 (supérieur à 500 par μL), gagnerait à être priorisé dans l’attribution des traitements. Ils en concluent que l’âge, la charge virale et le ratio CD4/CD8 sont les trois facteurs à privilégier.

3 ans d’attente

Pour rappel, les participants de START avaient été répartis entre un groupe traité immédiatement, et un groupe chez qui le traitement n’était initié que quand le décompte de CD4 était descendu en dessous de 350 cellules par μL. En moyenne, les patients séropositifs du 2e groupe ont patienté une durée médiane de 3 ans avant leur mise sous traitement. Ce délai « représente la durée moyenne nécessaire (pour que l’infection entraîne une baisse des CD4 sous 350 cellules par μL, N.D.L.R.) chez les patients qui partent avec un taux de CD4 très élevé, il est homogène dans tous les pays de l’étude », nous précise le Pr Molina.

Entre avril 2009 et décembre 2013, une complication (maladie cardiovasculaire, hépatique ou rénale) ou un décès liés à l’infection par le VIH est survenue chez 42 patients traités dès le diagnostic (0,58 événement pour 100 personnes-années), et chez 100 patients traités avec retard (1,37 événement pour 100 personnes années), soit une baisse de 57 % du risque d’événement. Les auteurs ont calculé qu’il fallait traiter immédiatement 126 personnes pour éviter un événement grave qui serait survenu si on avait traité les patients à partir d’un seuil de CD4 inférieur à 350 cellules par μL.

Ces chiffres prouvaient que l’initiation précoce du traitement diminuait significativement le risque de morbimortalité, mais une question restait en suspens : comment sélectionner les malades prioritaires en cas de faible disponibilité des traitements ? « Nous avons testé un certain nombre de marqueurs sociologiques et démographiques, mais aucun ne semblait permettre de prédire le bénéfice à tirer d’une mise sous traitement rapide », commente auprès du « Quotidien » le Pr Molina.

Un pronostic pas aussi bon que prévu

En regardant du côté des marqueurs biologiques, les auteurs ont constaté que les réductions les plus importantes du risque d’événement ont été observées chez les patients de plus de 50 ans, chez ceux dont le taux de CD8 est plus de 2 fois supérieur à celui de CD4, et chez ceux dont la charge virale est supérieure à 50 000 copies par mL. Dans ces sous-groupes, il fallait traiter dès le diagnostic moins de 70 personnes pour éviter la survenue d’un événement important.

« L’information importante est que, même chez les malades ayant un fort taux de CD4, il existe des patients à traiter immédiatement : ceux qui remplissent au moins un de ces critères, insiste le Pr Molina. Je veux toutefois rappeler que, quoi qu’il arrive, tous les patients tirent un bénéfice d’un traitement commencé le plus tôt possible, sans oublier le risque de transmission qui est bien moindre chez les patients sous thérapie antirétrovirale », poursuit-il. Le spécialiste ajoute que ces données doivent inciter les pouvoirs publics des pays les plus touchés par l’épidémie à généraliser les mesures de charges virales.