La stratégie 3×90 d’ONUSIDA implique une forte mobilisation en faveur de la prévention de l’infection par le VIH en combinant le dépistage, l’accès aux outils classiques de prévention, l’accès aux soins et aux traitements et l’usage de la prophylaxie pré-exposition.
L’approche prévention combinée devrait à terme radicalement modifier la vie des personnes atteintes et de leur entourage et probablement inverser le cours de l’épidémie. Aux Etats-Unis, le développement de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) a connu un développement fulgurant passant de 3 746 personnes en 2013 à plus de 40 000 aujourd’hui.
Un vent d’espoir souffle de San Francisco en passant par Londres, même si certaines données incitent à la vigilance [1].
En juillet 2016, la Commission européenne a accordé une extension d’AMM au Truvada® dans la PrEP chez les adultes à haut risque de contamination et ce produit a obtenu son AMM en France en mars 2017.
Depuis le début de l’année 2016 environ 3000 personnes bénéficient de la PrEP en France, pour l’essentiel dans les anciens sites investigateurs de l’essai ANRS-Ipergay [2] et donc plutôt une population HSH.
Par ailleurs l’enquête ANRS « Parcours de vie, VIH et hépatite B chez les migrants africains en Ile-de-France » dirigée par Annabel Desgrées du Loû [3], montre qu’entre 35 et 49 % des contaminations par le VIH chez les femmes migrantes d’Afrique Subsaharienne se sont faites après leur arrivée en France.
Un groupe de travail « PrEP en milieux Migrants » [4], s’est constitué pour réfléchir aux conditions d’usage de la PrEP chez des personnes en situation de migration, avec notamment la préoccupation de ralentir l’épidémie dans une population clé tout en réfléchissant aux précautions nécessaires pour que ce ciblage ne génère aucune stigmatisation [5].
Il s’agit de privilégier une approche concertée et pluridisciplinaire et de discuter ensemble, à la manière dont la PrEP pourrait être mise en œuvre dans les populations qui sont à risque épidémiologique élevé, notamment les femmes.
Chaque année 2000 femmes sont contaminées en France, elles représentent 30 % des nouvelles contaminations, 97 % d’entre elles sont contaminées par voies hétérosexuelle et 60 % sont originaires d’Afrique subsaharienne et 12 % ont moins de 25 ans, les jeunes comme le souligne le Conseil National du sida dans son dernier rapport ont un risque épidémique accru aux IST [6].
Cependant les rares données disponibles [7], montrent que la PrEP est peu connue en milieu migrant. C’est un public difficile à sensibiliser et à toucher, il s’agit souvent de personnes en situations de précarité et de vulnérabilité sociale, dans une démarche de survie et la santé est rarement la préoccupation première.
Le groupe recommande une attention particulière aux demandes de PrEP émanant de personnes en situation de migration récente (< 2 ans), en provenance d’un pays en crise (conflits armés, crise économique grave), aux conditions de logement et d’hébergement, à l’isolement, à la situation administrative (avoir ou pas un titre de séjour), aux conditions de ressources.
La PrEP pourrait ici offrir l’avantage d’être un outil entièrement contrôlé par la personne, indépendamment de son partenaire, et donc renforçant son autonomie puisque que l’on contrôle le risque au lieu de le subir. C’est un outil individuel de prévention qui peut rester discret, comme la contraception, cela justifie de le rendre par principe accessible aux personnes en situation de forte exposition au VIH et dans des difficultés de prévention avec le préservatif, notamment la population féminine.
Le groupe recommande d’orienter ces consultations dans une dimension de santé sexuelle. Il s’agit de garantir une approche globale de prévention sans négliger les méthodes classiques comme les préservatif masculins et féminins et de ne pas oublier la contraception. Cette offre de santé sexuelle doit pouvoir associer dans un même temps l’accès à une prise en charge transdisciplinaire et pluridisciplinaire avec notamment la présence d’assistantes sociales, de médiateurs en santé, d’interprètes et idéalement de sexologues sur les lieux de consultation.
Cependant force est de constater que malgré des échanges riches et fructueux au sein du groupe, malgré une forte mobilisation de chacun, peu voire pas de femmes et de migrants bénéficient de la PrEP.
Nos échanges ont fait surgir de nombreuses questions encore non résolues :
- Comment diffuser l’information et comme accéder à ces populations aux parcours migratoires complexes ?
- Que connaît-on des stratégies de réduction des risques déjà utilisées par les migrants ? Existent-elles ?
- Quelles sont les influences des logiques socioculturelles ?
- Le dépistage est un élément important de la prévention, doit-on rapprocher la Prep des lieux de dépistage ?
- Comme envisager la PrEP dans le contexte d’un retour temporaire dans le pays d’origine, les consultations voyage peuvent-elles être l’occasion d’une information voire plus sur cette question ?
- Quels sont les risques liés à une infection par le VHB ?
- Quelles interactions avec la contraception ?
- Quelles interactions avec la grossesse ?
- Doit-on envisager un suivi particulier des enfants nés de mères sous PrEP et de ces femmes séronégatives soumises à un traitement préventif?
- Proposer la Prep aux femmes qui ne sont pas en situation de négocier le préservatif avec leur partenaire, n’est-ce pas aussi renforcer des inégalités de genres ?
- Comment appréhender la santé sexuelle des hétérosexuelles ?
- Et bien d’autres questions ….
Une seule certitude, après plusieurs mois d’échanges : il est fondamentale d’explorer et de développer ces nouvelles questions de recherche pour une réponse adéquate aux besoins de santé d’une population souvent discriminée et marginalisée. La proposition de PrEP doit s’inscrire dans une approche globale de santé sexuelle et dans le respect des droits humains.
Dr Marie Ahouanto-Chaspoul – Médecin infectiologue au SMIT de l’hôpital Bichat
[1] – Incident Hepatitis C Virus Infections Among Users of HIV Preexposure Prophylaxis in a Clinical Practice Setting Jonathan E. Volk, Clinical Infectious Diseases March 4, 2015
[2] – On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection.The New England Journal of Medicine, December 1st. Jean-Michel Molina,
[3] – Forced sex, migration and HIV infection among women from sub-Saharan Africa living in France: results from the ANRS ParcoursstudyJ. Pannetier, A. Ravalihasy, M. Le Guen, N. Lydié, R. Dray-Spira, N. Bajos, F. Lert, A. Desgress du Lou, Parcours Study Group
[4] – Composé d’associations de lutte contre le sida, de chercheurs en sciences sociales, médecins.
[5] – Le groupe s’est aussi appuyé sur le travail initié par l’ANRS autour du travail de LaureHadj (groupe ANRS : AnnabelDesgrées du Lou, Olivier Bouchaud, Jean Daniel Lelièvre, Vinh Kim Nguyen)
[6] – Avis suivi de recommandations sur la prévention et la prise en charge des IST chez les adolescents et les jeunes adultes adopté par le CNS le 19 janvier 2017.
[7] – Acceptabilité et freins chez les populations africaines et caribéennes vivant en Ile de France d’une nouvelle offre de prévention du : leTruvada® en prophylaxie pré-exposition (PrEP). Une enquête exploratoire . Laure Hadj, Annabel Desgrées du Loû, Jean Dupont, Vinh-Kim Nguyen
Sources : corevih-idfnord.fr
Père Lachaise (M2 – M3)