Drug-drug interactions, effectiveness, and safety of hormonal contraceptives in women living with HIV.
Plusieurs questions sans réponses demeurent concernant la contraception chez les femmes infectées par le VIH : quel est le niveau d’interactions entre contraceptifs et antirétroviraux ? La contraception augmente t’elle le risque de transmission du VIH, ou la rapidité de progression de l’infection ?
Le premier constat est que l’efavirenz, qui est l’une des molécules ayant le plus d’interaction avec les contraceptifs hormonaux et aussi la molécule la plus utilisée aujourd’hui dans le monde chez les femmes en âge de procréer, l’immense majorité de celles-ci vivant dans des pays à ressources limitées.
Les recommandations actuelles en terme de contraception orientent en 1ère ligne vers des produits à action prolongée, implants progestatifs ou dispositifs intra-utérin, du fait de leur très bonne efficacité (<1% d’échecs) et de leur facilité d’utilisation. Mais les alternatives sont nombreuses, avec notamment les pilules œstroprogestatives et les injections de produits progestatifs à action prolongée.
Œstroprogestatifs
En ce qui concerne les nouvelles molécules, le dolutegravir et le raltegravir ont été évalué chez des volontaires sains recevant une contraception œstroprogestative, sans diminution de l’effet de celle-ci. Par contre il existe des interaction avec l’association elvitegravir/cobicistat : dans un essai chez le volontaire sains sous Ethinyl-oestradiol/norethindrone, les taux d’œstrogène sont diminués de 25% et ceux de norethindrone augmentés de 125% !
Les variations liés à l’efavirenz dépendent beaucoup du type d’hormones contraceptives utilisées, avec parfois un effet neutre, parfois une augmentation des taux et parfois une forte diminution… Avec l’etravirine, le peu d’études réalisées ne semblent pas trouver d’interactions majeures avec l’éthinyl-œstradiol/norethindrone en dehors d’une diminution de 22% des Cmin de norethindrone. Avec la rilpivirine, il ne semble pas y avoir d’interaction. Concernant les interactions, il est clair que l’efavirenz diminue l’effet contraceptif , quelle que soit l’hormone utilisée et sa voie d’administration. Néanmoins, même si l’efficacité est diminuée, le risque de grossesse non désirée reste bien inférieur que pour les femmes n’ayant pas de contraception. Il ne semble pas, par contre, y avoir de différence de tolérance de la contraception entre femmes séropositives et séronégatives.
Les antiprotéases ont en général un effet de diminution sur la partie œstrogène et une augmentation des concentrations de la partie progestative. Il existe très peu de données concernant le cobicistat et il n’est donc pas recommandé d’utiliser cette molécule avec une contraception œstroprogestative.
Autres contraceptions hormonales
Pour les dispositifs transdermiques, une étude avec lopinavir/ritonavir retrouve le même effet que pour la contraception orale, montrant qu’éviter la phase de 1er passage oral n’a pas d’influence sur le niveau d’interaction.
Pour les contraceptions intramusculaires à libération prolongée, seule la DMPA a été bien étudiée, ne montrant pas d’effet de l’efavirenz ou de la nevirapine, mais une augmentation des taux de 46%, sans modification de la tolérance, avec le lopinavir/r
L’efavirenz diminue fortement (57% de réduction de la Cmin) d’un implant progestatif à base de levonorgestrel avec 15% d’échec dans une étude prospective, alors que la nevirapine n’a pas d’influence sur les taux sériques et qu’il n’y a pas de grossesses.
Dispositifs intra-utérin : il n’a pas été montré d’influence négative des antirétroviraux sur l’efficacité des stérilets au levonorgestrel
Enfin, les auteurs font la revue de la littérature sur deux sujets connexes, l’influence de la contraception hormonale sur le risque de transmission et sur le risque d’aggravation de l’infection par le VIH. Dans le premier cas, les études réalisées chez des femmes séropositives sans traitement antirétroviral montrent pour certaines une tendance à l’augmentation du risque, par une augmentation de l’excrétion du VIH au niveau vaginal, mais qui disparaît dans les études plus récentes chez des femmes traitées par antirétroviraux. Dans le second cas, une seule étude ayant des biais méthodologiques suggère une augmentation du risque de progression de la maladie, alors que les autres montrent soit l’absence d’effet, soit un effet positif…
Cet article exhaustif sur le sujet aborde les interactions médicamenteuses entre antirétroviraux, y compris les plus récents, et l’ensemble des contraceptions disponibles aujourd’hui. Les auteurs insistent sur le manque de données (notamment pour les toutes nouvelles molécules), sur l’impact négatif de l’efavirenz sur l’activité des contraceptifs progestatifs y compris implantés. Enfin, l’efficacité des antirétroviraux actuels et l’indication d’un traitement « universel » relègue à l’arrière-plan les questions de la (faible) influence possible de la contraception sur le risque de transmission dans les couples sérodifférents ou sur le risque hypothétique de progression de la maladie VIH.
Auteur : Dr Cédric Arvieux
Sources : info-vih.com
Père Lachaise (M2 – M3)