VIH : le raltégravir, bientôt en prise unique

Source : univadis.fr

L’un des protocoles recommandés dans la prise en charge des sujets VIH naïfs de tout traitement est le raltégravir 400 mg deux fois par jour associé à la combinaison ténofovir disoproxil fumarate et emtricitabine une fois par jour. Le laboratoire Merck  Sharp and Dohme (MSD) a développé une nouvelle formulation galénique de raltégravir dosée à 600 mg et dont la biodisponibilité est modifiée. Dans une étude randomisée de non-infériorité, le laboratoire a évalué si deux comprimés en une prise unique permettait d’obtenir la même efficacité, au prix d’un profil de tolérance et un risque de résistance satisfaisant.

Méthodologie

ONCEMRK est une étude de phase 3 multicentrique (139 centres, 23 pays), randomisée en double aveugle conduite chez des sujets adultes présentant au moins 1.000 copies d’ARN-VIH/mL dans les 60 jours précédant l’étude et n’ayant encore jamais été traités. Des critères d’inclusion/d’exclusion étaient fixés selon les seuils de différentes valeurs biologiques (phosphatase alcaline sérique, ASAT, ALAT, clairance de la créatinine).
Après stratification selon le taux d’ARN-VIH et la co-infection par le VHB ou le VHC, la randomisation 2:1 a réparti les sujets entre un traitement par raltégravir 1.200 mg en une prise, un traitement par 800 mg en deux prises jusqu’à 96 semaines. Tous étaient parallèlement traités par une combinaison fixe de ténofovir disoproxil fumarate 300 mg et d’emtricitabine 200 mg une fois par jour.
Un suivi de l’échec virologique, de l’apparition de résistance, du taux de CD4, du nombre de copies d’ARN-VIH/mL et de la pharmacocinétique du traitement était assuré au cours du traitement.
L’objectif principal de l’étude était la proportion de patients atteignant à 48 semaines de traitement une réponse virologique correspondant à 40 copies d’ARN-VIH/mL ou moins. Le critère secondaire résidait dans le suivi du taux de CD4 entre l’inclusion et la 48ème semaine.

Résultats

Entre mai 2014 et décembre 2015, l’étude a suivi 797 participants ayant reçu au moins une dose, dont 65 ont arrêté le traitement au cours du suivi, essentiellement par choix individuel.
Les caractéristiques des deux groupes étaient similaires à l’inclusion ; chacun comportait environ 30% de sujets avec une charge virale élevée (>100.000 UI/mL).
À 48 semaines, la réponse virologique (ARN-VIH/mL<40 UI/mL) était similaire dans les deux groupes (différence de 0,5%, non significative), indépendamment du pronostic ou des facteurs démographiques. Les deux traitements offraient tous deux une baisse rapide et équivalente de la charge virale : ceux qui avaient un ARN-VIH/mL<40 UI/mL à 4 et 8 semaines étaient respectivement 53,5 et 76,3% dans le groupe raltégravir 1.200 mg, contre 51,9 et 78,2% dans le groupe raltégravir 800 mg. Les conclusions étaient similaires pour le sous-groupe de patients ayant une charge virale initiale élevée.
L’échec virologique tel que défini par le protocole (≥500 UI/mL) a concerné 7% des participants de chaque groupe. La résistance au raltégravir a été identifiée chez 4 sujets sous raltégravir 1.200 mg, contre aucun dans le second groupe.
L’évolution du taux de CD4 a été identique au cours du suivi dans les deux groupes, avec respectivement 232 et 234 cellules supplémentaires par µL dans les bras raltégravir en une prise et raltégravir en deux prises.
Le taux d’évènements indésirables et d’évènements indésirables graves liés au traitement était le même dans les deux bras. Les principaux évènements indésirables étaient les nausées, les maux de tête et les vertiges. Enfin, 7% et 11% d’entre eux ont présenté des évènements indésirables biologiques au cours du suivi. Quatre et six arrêts pour évènements indésirables ont été notifiés dans le groupe expérimental et contrôle respectivement, notamment pour anomalies biologiques.

Limites

Le bénéfice en termes d’observance n’a pu être évalué étant donné que la conduite en aveugle imposait au groupe expérimental de remplacer la seconde prise par un placebo. Ces résultats, obtenus chez des sujets naïfs, ne peuvent pas être extrapolés à des patients ayant déjà été traités.

Financement

L’étude a été financée par le laboratoire Merck Sharp and Dohme (MSD).

À retenir

L’étude ONCEMRK montre la non-infériorité du raltégravir 1.200 mg en comparaison au raltégravir 800 mg en termes de bénéfice, de réponse virologique, de précocité de la réponse et en termes de sécurité. La question des résistances, bien que rares, devra être évaluée : les études complémentaires qui sont désormais nécessaires pour évaluer le bénéfice d’une prise unique sur l’observance permettront d’ailleurs également d’apprécier si ces phénomènes de résistance peuvent y être rattachés.

Rédigé par Caroline Guignot