Source : JIM.fr
Une mise à jour des recommandations 2016 de la Société Antivirale Internationale-USA (IAS-USA) à propos du diagnostic et du traitement de l’infection VIH aux USA a été récemment effectuée. Ces recommandations ont été émises par un panel de 16 volontaires, experts internationaux dans la recherche et le traitement du VIH, aidés par une recherche mensuelle dans la littérature médicale (PubMed et EMBASE) entre juillet 2016 et avril 2018, et par l’analyse des abstracts présentés dans les principales conférences scientifiques. Elles concernent exclusivement les adultes de 18 ans ou plus, à risque ou porteurs du VIH.
Quand mettre en route le traitement ?
La première recommandation a porté sur la mise en route du traitement antirétroviral (ART) en cas d’infection VIH. Celui-ci doit être débuté dès que possible une fois le diagnostic porté. La World Health Organisation préconise, de fait, son initiation dans les 7 jours suivant le diagnostic. Toutes les causes de retard potentiel se doivent d’être levées afin de permettre de débuter le traitement dès la première visite après établissement du diagnostic, d’où une organisation soigneuse du staff médical, un service spécialisé, une sélection et une disponibilité des molécules à employer. Il est possible de mettre en route l’ART avant le résultat des prélèvements pour quantification du taux d’ARN HIV-1, de la numération des CD4 et des tests excluant une hépatite virale active ou encore de la recherche de l’allèle HLA-B* 5701, en cas de recours à l’abacavir (niveau de preuve AII a).
L’association d’un inhibiteur du transfert de brin de l’intégrase du VIH (In Sti), couplé à 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (NRTI pour Nucleoside reverse transcriptase inhibitors), est généralement préconisée pour initier le traitement. Mais les données de santé spécifiques de l’individu et des conditions particulières peuvent guider prioritairement le choix thérapeutique.
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (NNRTI pour Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) et l’abacavir ne sont pas recommandés en cas de mise en route rapide (niveau A III).
Une prophylaxie primaire (PP) contre le complexe Mycobactérie Avium n’est pas préconisée (niveau A IIa). En revanche, la PP dirigée contre Pneumocystis Carinii doit être mise en route chez les patients à moins de 200 CD4/µL (niveau de preuve A Ia). De par sa faible prévalence dans les pays développés, une PP de la cryptococcose n’est pas indiquée (A III). L’ART doit aussi être débuté sans délai en cas de maladie maligne récemment diagnostiquée, tout en veillant alors aux possibles interactions médicamenteuses (niveau de preuve BIIa).
En pratique, un début d’ART rapide doit donc être envisagé chez tous les sujets infectés par le VIH, en dehors de ceux chez qui existe la probabilité d’une infection opportuniste (IO) ou quand le diagnostic de VIH reste incertain (preuve A I).
Dans la plupart des IO, les recommandations restent inchangées avec une mise en route habituellement retardée après les 2 premières semaines suivant le diagnostic (preuve Ia). En cas de tuberculose, il importe toutefois de débuter l’ART après 2 semaines chez les malades dont le taux de CD4 est inférieur à 50 /µL et, dans les 2 à 8 semaines, pour les autres patients (niveau Ia). Un syndrome de reconstitution immunitaire est possible et doit être surveillé. En présence d’une maladie maligne, à l’inverse, l’ART ne doit pas être retardé, tous en veillant aux effets iatrogènes et aux interactions médicamenteuses avec les anticancéreux.
Plusieurs associations possibles
En pratique, l’ART doit comprendre une combinaison offrant une forte barrière contre la survenue de résistances, notamment lorsqu’on redoute une adhérence faible aux antiviraux. Les associations possibles sont diverses, dont, à titre d’exemple, bictegravir/tenofovir /lamuvidine ou dolutegravir/abacavir/lamuvidine ou encore dolutegravir/tenofovir/emtricitabine (preuve Ia). Dans le cas où ces molécules sont indisponibles, on peut recourir à diverses combinaisons telle darunavir boostée avec du ritonavir/tenofovir/emtricitabine. On rappelle que l’abacavir ne doit pas être utilisé avant le résultat pour l’allèle HLA-B*5701 (niveau de preuve Ia). Le Tenofovir disproxil fumarate est, pour sa part, non recommandé en cas de maladie osseuse ou rénale de par un risque d’ostéoporose (niveau B III). Dans le cas d’une insuffisance rénale terminale, ou sous hémodialyse, des associations restent disponibles, telle celle comportant elvitégravir/cobicistat/tenofovir alafenamide/emtricitabine une fois par jour. Chez les femmes enceintes, l’ART doit être aussi institué rapidement, à la fois pour elles-mêmes et pour réduire la possibilité de transmission mère- enfant (niveau Ia). Les associations les plus communément utilisées sont abacavir/lamuvidine (ou emtricitabine) en cas de HLA-B*5701 négatif ou tenovir disproxil fumarate (TDF)/emtricitabine (ou lamuvidine). Le risque potentiel de tératogénicité du dolutegravir doit alors être pris en compte. Chez les patients porteurs ou à haut risque de maladie cardiovasculaire, une combinaison à base de tenofovir est préférable à une association comprenant de l’abacavir. En cas de co-infection HBV ou HBC, l’ART doit comporter du tenofovir, de la lamuvidine ou de l’emtricitabine associé à un troisième composant. Avec ce type de protocoles thérapeutiques, les échecs virologiques sont devenus rares, liés à une mauvaise adhérence, à la survenue de mutations ou à des interactions médicamenteuses. Dans l’éventualité d’un traitement anti tuberculeux à base de rifamycine, l’ART doit associé à 2 inhibiteurs nucléosidiques à de l’efavirenz, du raltégravir ou du dolutegravir (A ia).
Quels tests diagnostiques et à quel rythme ?
Une autre série de recommandations concerne les examens diagnostiques. Tous les individus sexuellement actifs doivent être testés au moins une fois dans leur vie (niveau de preuve A III), le niveau de risque étant très variable selon les personnes. Dans des populations particulières (homosexuels masculins actifs, transgenres, toxicomanes IV…), les tests doivent être au minimum effectués annuellement, voire plus fréquents. Ils doivent être associés à une recherche du virus de l’hépatite C (niveau B III). Les sujets ayant eu des rapports sans préservatifs ou avec piqûre d’aiguille potentiellement souillée doivent avoir un test de détection du RNA VIH ou recherche d’anticorps avec antigénémie P24 (A IIa). De par la possibilité, toujours à envisager, de faux positifs, un test additionnel appréciant la charge virale est recommandé lors de la mise en route d’un ART, sans toutefois en attendre le résultat (A Ic). Une étude génomique n’est pas nécessaire, sauf si une résistance est soupçonnée chez un partenaire (niveau B III).
Quelle surveillance ?
Dès que le taux d’ARN viral s’est abaissé à moins de 50 copies/mL, la surveillance virologique est maintenue trimestriellement jusqu’à suppression virale. Après cette date, et dans l’hypothèse d’une adhérence satisfaisante, le monitoring est effectué tous les 6 mois (A III). De même, une numération semestrielle des CD4 est préconisée, en parallèle avec la surveillance virologique, jusqu’ à ce que leur taux atteigne 250/µL (B III). Si la charge virale reste élevée, des problèmes d’adhérence et de toxicité sont possibles et un test génotypique doit être alors effectué (A III) avant d’envisager un changement d’ART.
En prévention
Outre les problèmes de coût et les moyens de renforcer l’implication des patients, le dernier chapitre porte sur les différents aspects de l’utilisation d’un ART en prévention ou en prophylaxie chez des individus non infectés (en post exposition notamment). L’administration péri coïtale d’une combinaison Tenofovir disproxil fumarate/Emtricitabine, dénommée aussi traitement à la demande, couplée à un monitoring soigneux, est alors à envisager chez des sujets à risque de VIH. Dans l’avenir, les recherches devront aider à la fabrication de nouvelles molécules, notamment de longue durée d’action, y compris envisager des formes injectables. Elles devront également tenter de mettre au point des drogues induisant l’expression du VIH dans les cellules infectées de façon latente afin de favoriser leur mort cellulaire.
En conclusion, les progrès dans la prévention et le traitement de l’infection VIH par ART sont réels et continus. Ils contribuent à améliorer la prise en charge au quotidien et le devenir des individus infectés ou à risque de contamination par le VIH.
Père Lachaise (M2 – M3)