Le traitement anti-VIH précoce et continu offre une protection contre un grand nombre d’événements liés ou non au SIDA

Source: Univadis

Messages principaux

• La combinaison de deux études de grande envergure (SMART et START, N total = 10 156) confirme les bénéfices du traitement anti-VIH précoce et continu.

• Les auteurs démontrent des effets protecteurs dans un vaste éventail de résultats, notamment la mortalité toutes causes, les événements graves non liés au SIDA, les événements de maladies cardiovasculaires et l’incidence du cancer (cancers liés ou non au SIDA combinés) dans les sous-groupes d’âge, de sexe et de numération des CD4 au recrutement et parmi les résidents des pays à revenu faible et élevé.

• Bien que des études antérieures aient mis en évidence les bénéfices du traitement antirétroviral (TAR) précoce et persistant, ces données donnent une occasion importante de calculer l’ampleur des bénéfices individuels sur la santé du traitement antirétroviral précoce et à vie.

Les études SMART (Strategies for Management of Antiretroviral Therapy) et START (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment) étaient importantes pour évaluer l’effet des stratégies de TAR sur le risque d’événements liés ou non au SIDA. Elles ont établi le TAR immédiat/continu comme la norme de soins pour les personnes VIH positives.

Pour comparer l’incidence de la maladie cardiovasculaire (MCV) et du cancer chez les patients, les auteurs ont analysé les données agrégées des deux essais et ont comparé le bras de maintien des médicaments (MM) de l’étude SMART et le bras de report du TAR dans l’étude START avec le bras de suppression virale (SV) dans l’étude SMART et le bras de TAR immédiat dans l’étude START. L’hypothèse était que les risques relatifs (RR) du traitement seraient semblables dans chaque étude et que l’analyse des données agrégées serait mieux à même de quantifier la différence relative entre l’effet du TAR reporté/intermittent et celui du TAR immédiat/continu sur les événements liés ou non au SIDA.

Les critères d’évaluation étaient le SIDA, les événements graves non liés au SIDA (EGNLS), la maladie cardiovasculaire (MCV), le cancer et le décès.

On a relevé chez les 10 156 participants 124 cas de SIDA, 247 EGNLS, 117 cas de cancer, 103 cas de MCV et 120 décès. Les interventions dans chaque étude ont entraîné des différences semblables dans la numération des CD4 et la suppression virale. Les RR combinés du TAR reporté/intermittent par rapport au TAR immédiat/continu étaient de 3,63 (2,37–5,56) pour le SIDA ; de 1,62 (1,25–2,09) pour les EGNLS ; de 1,59 (1,07–2,37) pour la MCV ; de 1,93 (1,32–2,83) pour le cancer et de 1,80 (1,24–2,61) pour le décès. Les différences dans le risque absolu entre les groupes de traitement étaient plus élevées dans l’étude SMART que dans l’étude START. Les RR combinés étaient semblables entre les sous-groupes. Les différences entre les groupes de traitement dans la numération des CD4 et la suppression virale étaient semblables dans les études SMART et START.

En conséquence probable, les différences relatives dans le risque de SIDA et d’EGNLS entre le TAR immédiat/continu et le TAR reporté/intermittent étaient semblables.

Les auteurs indiquent que les différences dans les effets cardioprotecteurs pourraient avoir été attribuables aux profils de risque uniques des participants ou aux difficultés à détecter des événements de maladie cardiovasculaire, en particulier dans les milieux aux ressources limitées, auxquels appartenait une minorité importante des sujets de l’étude START.

Les investigateurs ont observé une différence statistiquement significative dans les effets protecteurs du TAR contre le cancer, avec un bénéfice supérieur dans les groupes de traitement de l’étude START comparativement à ceux de l’étude SMART (RR de 3,10 pour le TAR continu par rapport à intermittent, comparativement à 1,37 pour le TAR immédiat par rapport à reporté, valeur p pour le terme d’interaction 0,046). Un facteur majeur ayant contribué au bénéfice dans l’étude START était la prévention du sarcome de Kaposi et du lymphome non hodgkinien, qui a été signalée chez 21 et 4 participants dans les groupes recevant le traitement reporté et immédiat, respectivement. Ce résultat était particulièrement significatif à la lumière des données récentes laissant envisager un risque continuellement élevé de cancer lié ou non au SIDA chez les personnes sous TAR à long terme.