Après l’actualisation 2015 du Rapport 2013, le dernier Rapport d’experts, dit « Rapport Morlat » – édition 2016 – a permis de mettre à jour un certain nombre de recommandations, qu’il s’agisse de l’instauration et du choix du traitement antirétroviral, de l’optimisation, de la primo-infection et des accidents d’exposition au sang (AES) [voir aussi l’interview du Pr Philippe Morlat].
Le principe du traitement antirétroviral universel est maintenu : il est instauré chez tous les PVVIH quel que soit le niveau de CD4, lorsque ce dernier est stable et supérieur à 500 cellules/mm3 ; il peut être différé en cas de non-adhésion au projet thérapeutique. Parmi les modifications significatives, la réalisation d’un test génotypique incluant la recherche de mutations de résistance dans le gène de l’intégrase est recommandée avant le premier traitement, et cette recherche doit être inscrite sur la liste des actes remboursés par la Sécurité sociale. Le groupe d’experts a décidé de ne plus retenir l’ATV/r dans les options préférentielles comme troisième agent d’une première trithérapie, car il est moins bien toléré que le DRV/r à court, moyen et long terme et n’apporte pas de bénéfice en termes de simplicité ou d’efficacité. L’EFV n’apparaît plus dans les indications préférentielles en raison de la disponibilité de plusieurs autres choix en 1 cp/jour, avec un profil de tolérance plus favorable et une efficacité équivalente ou supérieure. Si un INNTI est choisi comme troisième agent, la rilpivirine (RPV) est recommandée, à condition que la CV initiale soit inférieure à 5 log copies/ml. Enfin, l’association RAL + DRV/r peut constituer une alternative lorsque les INTI ne sont pas utilisables (par exemple HLA B*5701 et insuffisance rénale). Un tableau comparant le coût des différentes associations sera disponible sur le site du CNS
L’optimisation d’un traitement antirétroviral en situation de succès virologique fait l’objet d’un chapitre dédié. Les principes et les règles des Recommandations 2015 sont maintenus. Parmi les nouveautés, on retient que son principal objectif est d’individualiser le traitement pour gagner en tolérance et/ou en simplicité d’administration et de prévenir la toxicité de certains médicaments tout en préservant l’efficacité immunovirologique. Le groupe d’experts recommande que cette réflexion se fasse une fois par an, à l’occasion du bilan annuel de synthèse. Plusieurs nouvelles options d’optimisation et d’allègement sont envisageables, à condition de respecter les principes et les règles de sécurité détaillés dans ce chapitre. Les options possibles proposées en 2015 demeurent d’actualité. Enfin, l’indication de la réalisation d’un test génotypique de résistance sur l’ADN-VIH cellulaire doit être prise en RCP. La mesure de la CV cellulaire de l’ADN-VIH peut être demandée au cas par cas pour étayer une décision d’allègement.
Sources : EDIMARK.FR
Père Lachaise (M2 – M3)