Quels vaccins pour les Personnes Vivant avec le VIH ?

Source : SERONET

Cet article est un compte rendu du webinaire « Vaccination et VIH » que nous organisé le 2 mars dernier. L’événement a été entièrement enregistré et les vidéos sont accessibles sur notre chaîne YouTube

La crise sanitaire, dont on sort péniblement, a réactivé le scepticisme à l’égard des vaccins. Cependant, un certain nombre de vaccins est recommandé pour les personnes vivant avec le VIH, afin de les rendre moins vulnérables aux infections et aux complications liées à certaines maladies infectieuses. Dans ce contexte, Actions Traitements a organisé un webinaire intitulé « Vaccination et VIH : avancées, défis, mythes ».

Un peu d’histoire…

En introduction de ce webinaire, la Dre Anne Simon (infectiologue, aujourd’hui à la retraite) a fait un rapide point historique sur les prémices de la vaccination. La vice-présidente d’Actions Traitements a commencé par rappeler la définition de la vaccination : c’est-à-dire protéger un individu contre une maladie en activant son propre système immunitaire. Des méthodes empiriques de variolisation sont apparues très tôt dans l’histoire de l’humanité, grâce à l’observation du fait qu’une personne qui survit à la maladie est épargnée lors des épidémies suivantes. L’idée de prévenir le mal par le mal se concrétise dans des pratiques populaires sur les continents asiatique et africain.

Anne Simon donne quelques dates clés de l’histoire de la vaccination :
– 1796 : Edward Jenner fait les premières expériences scientifiques de « vaccination » contre la variole.
– 1885 : Le principe de la vaccination a été expliqué par Louis Pasteur et ses collaborateurs Roux et Duclaux, à la suite des travaux de Robert Koch mettant en relation les microbes et les maladies. Cette découverte lui permit de développer des techniques d’atténuation des germes. La première vaccination humaine fut celle d’un enfant contre la rage le 6 juillet 1885.
– 1944 : Création du premier vaccin contre la grippe.
– 1986 : Création du premier vaccin contre l’hépatite B.
– 2020 : Création du vaccin à ARNm contre la Covid-19.

Il existe deux grandes familles de vaccins :
– Les vaccins issus d’agents infectieux avec les vaccins vivants atténués (on injecte à la personne une version modifiée du pathogène contre lequel on veut qu’elle soit protégée) et les vaccins inactivés (qui contiennent l’agent infectieux mort, ou alors fragmenté. Une méthode de vaccination moins efficace sur le long terme et qui nécessite des rappels).
– Les vaccins sans agent infectieux. Parmi ceux-ci, les vaccins à ARN (ARN messager) d’utilisation récente (même si le principe est connu depuis plus d’une dizaine d’années) se révèlent très prometteurs et très adaptables face aux mutations des virus.

Quels vaccins ecommandés pour les PVVIH ?

La Pre Elisabeth Bouvet, infectiologue à l’hôpital Bichat – Claude Bernard (Paris) et présidente du Comité technique des vaccinations à la Haute autorité de Santé (HAS) a présenté les nouvelles recommandations de vaccinations pour les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) telles qu’elles seront précisées dans le prochain Rapport d’experts-es qui sortira dans les prochains mois.

Principes généraux : la capacité à produire une réponse immunitaire, ce qu’on appelle l’immunogénicité, est globalement diminuée chez les PVVIH, en particulier quand la charge virale n’est pas contrôlée et les CD4 sont bas (surtout en dessous de 350/mm3). Si la charge virale est indétectable et les CD4 au-dessus de 500/mm3, la réponse immunitaire est bonne, mais légèrement diminuée et semble de plus courte durée en comparaison à la population générale (personnes non infectées par le VIH). Par ailleurs, de nombreuses études ont montré que les PVVIH qui avaient une charge virale élevée et des CD4 bas (en dessous de 350/mm3) avaient plus de risque de faire des formes graves de maladies telles que la grippe, la Covid-19, le HPV (papillomavirus humain), le zona, le pneumocoque, le méningocoque ou le Mpox. Point de vigilance, il est préférable de vacciner les PVVIH quand les CD4 sont supérieurs à 200/mm3). Ainsi, lors de sa présentation, la Pre Bouvet a déroulé la liste des vaccins recommandés pour les PVVIH :

• Grippe saisonnière : rappel à faire tous les ans pour toutes les PVVIH. Des vaccins efficaces et bien tolérés. Vaccin à haute dose recommandé chez les PVVIH âgées de plus de 60 ans  (souches A ou B).
• Hépatite A : mêmes recommandations que la population générale (deux doses de vaccin), mais contrôler la réponse immunitaire chez les PVVIH un à deux mois plus tard et faire, éventuellement en cas de non réponse, une troisième dose booster.
• Hépatite B : 7 % des PVVIH en France sont co-infectées par le VHB et il existe un risque de développer une forme chronique. Vaccin à faire une fois dans sa vie pour toutes les PVVIH qui n’ont pas été en contact avec le VHB. Trois doses pour la population générale. Une quatrième dose est recommandée chez les PVVIH pour une meilleure protection. Si bonne réponse vaccinale, il est recommandé une surveillance (recherche d’anticorps) tous les deux à quatre ans.
• Pneumocoque : vaccin bien toléré, mais nécessité d’avoir un vaccin combiné en deux doses (Prenevar + deux mois plus tard Pneumovax) pour élargir le spectre de couverture vaccinale. Ce vaccin est recommandé chez toutes les PVVIH quels que soient le taux de CD4 et la charge virale. Un nouveau vaccin contre le pneumocoque va arriver « très prochainement » annonce l’infectiologue. Il faudra donc redéfinir ce schéma vaccinal.
• Papillomavirus humain (HPV) : risque accru en cas de cancer HPV induit, en particulier chez les HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) dont les CD4 sont bas. Nouveauté : il est recommandé de vacciner toutes les PVVIH de 11 ans jusqu’à 26 ans. Vaccin nonavalent (Gardasil) à trois doses (M0, M2, M6). La HAS a été saisie sur la question d’élargir l’âge de vaccination et il y aura des réponses courant 2023, affirme la professeure, mais ça n’est pas à l’ordre du jour. Des données cliniques sur l’efficacité du vaccin au-delà de cet âge sont en attente précise la Pre Bouvet.
• Covid-19 : des études ont montré que les PVVIH non contrôlées avaient un sur-risque de forme grave. Il est donc recommandé de faire les rappels et il est fort probable qu’un rappel annuel soit recommandé un peu comme la grippe saisonnière.
• Mpox : recommandés en particulier chez les HSH. Trois doses au lieu de deux si CD4 inférieurs à 200/mm3. Important car de récentes données présentées à la Croi ont montré un risque accru de mortalité chez les PVVIH co-infectées Mpox qui avaient moins de 200 CD4 et qui n’avaient pas fait ce vaccin.
• Méningocoque : des données récentes indiquent une augmentation de cette infection dans la population depuis la fin de l’épidémie de Covid. L’incidence chez les PVVIH est supérieure à celle de la population générale quel que soit l’âge avec un risque accru d’hospitalisation. En 2016, une étude américaine a constaté une augmentation de l’infection à méningocoque chez les PVVIH. Vaccin quadruple. Pas de données pour l’instant de l’immunogénicité de ce vaccin chez les PVVIH. Proposition en cours de discussion à la HAS : proposer la vaccination méningocoque ACYW (rappel à cinq ans) et B (rappel entre trois et cinq ans) à toutes les PVVIH.
• DT Polio : un rappel du vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite est recommandé tous les dix ans chez les PVVIH.

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