Source: INFO VIH
La formation continue en santé publique et universitaire pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP) est une nouvelle stratégie visant à améliorer la prescription de la PrEP. Cet article décrit les défis et les avantages des programmes de formation continue dans pour la mise en œuvre de la PrEP.
Pour combler les lacunes dans la prescription de PrEP, le New York City Department of Health and Mental Hygiene (NYC DOHMH) ont commencé une communication directe sur la PrEP auprès des cliniciens dans le cadre d’un projet financé conjointement par le CDC et la municipalité de New York. L’approche a ensuite été adaptée et lancée en Nouvelle-Angleterre par le National LGBT Health Education Center (Fenway/NEAETC). Depuis, des programmes identiques pour la PrEP se sont développés à travers les États-Unis, notamment en Californie (San Francisco et Los Angeles), au Colorado et au Tennessee (Memphis). Ces programmes représentent une adaptation inédite pour lutter contre l’épidémie de VIH.
Depuis longtemps, les compagnies pharmaceutiques cherchent à stimuler les ventes auprès des médecins avec des informations détaillées sur la prescription de façon attrayante et des intervention de visiteurs médicaux formés. Le processus repose sur l’idée de marketing social, dans lequel une prestation interactive, individualisée, basée sur les besoins et du contenu éducatif individualisé conduit à un changement de comportement.
Préoccupés par les disparités dans la sensibilisation et l’utilisation de la PrEP [1], les responsables de la santé publique de la ville de New York ont lancé une campagne de sensibilisation en 2014. Cette campagne comprenait un kit d’action imprimé PrEP et PEP avec des informations sur les antécédents sexuels, le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) et la prescription de PrEP et de prophylaxie post-exposition (PEP) pour le VIH; le kit contenait également des flyers à afficher dans la clinique et des brochures à distribuer aux patients. Ces documents à l’intention des patients pouvaient également être distribués directement aux organismes partenaires ou aux membres de la communauté. Du matériel promotionnel (p. ex. stylos, sacs) portant le logo PrEP et PEP ont également été distribués. Cinq visiteurs médicaux non médecins ayant une expérience préalable en tant que représentants pharmaceutiques ont reçu une formation sur les caractéristiques cliniques de la PrEP, le rationnel et l’organisation d’une prise en charge autour de la PrEP. Ils ont ensuite rencontré individuellement des cliniciens et d’autres professionnels de santé dans divers établissements de la ville. De 2014 à 2017, les visiteurs médicaux ont communiqué avec environ 2 500 prestataires de soins. Les versions ultérieures du kit comprenaient des ressources pour rendre les établissements de soins plus accueillants pour les patients transgenres et les HSH. En décembre 2017, plus de 200 cliniciens avaient participé aux séances de formation continue en Nouvelle Angleterre.
L’utilisation du marketing social pour la PrEP pose quatre défis. le premier est l’ampleur du changement de comportement ciblé par la PrEP. Historiquement, les « marqueteurs se sont souvent concentrés sur la modification du comportement d’un seul clinicien. La spécificité de la PrEP exige des comportements supplémentaires qui peuvent ne pas faire partie de la pratique de tous les prestataires, comme le recueil détaillé des pratiques sexuelles pour évaluer le risque d’infection par le VIH, la nécessité du dépistage des IST extra-génitales pour les HSH, et garantir que les environnements cliniques soient accueillants pour les HSH, les patients transgenres et d’autres personnes rencontrant des obstacles à l’accès aux soins de santé. Les prestataires de PrEP doivent également comprendre les indications et la prise en charge du TPE. L’ampleur du changement de comportement des professionnels de santé qui peut être nécessaire pour délivrer la PrEP souligne l’importance de la formation individuelle, puisque des visiteurs bien formés peuvent adapter leur message aux sujets qui préoccupent le plus les cliniciens.
Le deuxième défi pour la PrEP est d’identifier les prestataires de soins. La meilleure façon de cibler la formation sur la PrEP n’est pas connue. Le programme a utilisé les données de surveillance du VIH pour se concentrer sur les praticiens qui avaient récemment diagnostiqué une infection par le VIH, en priorisant les praticiens ayant diagnostiqué le VIH parmi les personnes de couleur et/ou qui étaient situées dans des quartiers prioritaires désignés par le ministère de la Santé.
En second lieu des informations sur les prescriptions des traitements pour la syphilis et les IST bactériennes ont permis de cibler les médecins à former en priorité. L’autre stratégie consistant à cibler indistinctement les cliniciens dans les régions où la prévalence du VIH est élevée nécessite de disposer d’une liste de cliniciens dans une région géographique définie (conseil de l’ordre). Une dernière possibilité est la formation juste avant la prise en charge en PrEP; dans cette approche, un visiteur rencontre un clinicien dans les jours ou les semaines qui précèdent la visite d’un nouveau patient pour la PrEP. Cette approche peut être la plus pragmatique dans le cadre de programmes de sensibilisation qui relient les personnes « Prepeurs » à leurs médecins traitants.
Troisièmement, la formation continue sur la PrEP exige un message clair et fondé sur des données probantes concernant ses limites et ses avantages. Pour la PrEP, l’élaboration d’un message équilibré comprend la présentation des effets indésirables potentiels du TDF-FTC tout en soulignant son excellent profil d’innocuité et son efficacité lorsqu’il est pris selon les recommandations. Les cliniciens posent souvent des questions sur la compensation des risques. Les visiteurs formateurs doivent être prêts à discuter sur le fait que certains patients sous PrEP signalent une augmentation des rapports sexuels sans préservatif, mais que cela n’annule pas le bénéfice protecteur de la stratégie. Le programme de la ville de New York et de Fenway/NEAETC fournit aussi des lettres d’introduction des autorités de santé publique et/ou académiques, déclarant spécifiquement que les programmes ne reçoivent pas de financement des compagnies pharmaceutiques. Les cliniciens peuvent avoir d’autres préoccupations au sujet de la PrEP que les formateurs doivent aborder. Certains prestataires, en particulier ceux qui perçoivent leurs patients comme étant à faible risque d’infection à VIH, peuvent se demander si l’intégration de la PrEP dans leurs pratiques cliniques est utile. Les cliniciens qui n’interrogent pas systématiquement sur les pratiques sexuelles ou qui ne discutent pas de cette option de prévention peuvent avoir plus de patients admissibles ou intéressés par la PrEP qu’ils ne le prévoient. Les formateurs peuvent proposer de comparer le nombre de patients à mettre sous PrEP pour prévenir un cas de VIH dans une population à haut risque [2] avec le nombre nécessaire à mettre sous statines pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires [3]. La création de parallèles entre la prévention des maladies cardiovasculaires et le VIH peut être particulièrement convaincante pour certains médecins de premier recours pour qui la prévention est une mission essentielle. Enfin, certains cliniciens deviennent motivés à prescrire la PrEP lorsque les formateurs décrivent le rôle crucial que les cliniciens jouent dans la sensibilisation à la PrEP.
Un quatrième défi auquel font face les programmes de formation continue sur la PrEP est le besoin d’offrir un soutien continu à certains cliniciens. Les cliniciens travaillant dans les régions où l’incidence du VIH est faible peuvent ne pas rencontrer un candidat à la PrEP avant des semaines ou des mois ; encore plus de temps peut s’écouler avant que des questions sur la toxicité, l’observance ou la surveillance ne surgissent dans leur pratique clinique. Pour maximiser leur impact, les formateurs peuvent envisager des visites de suivi ou fournir un contact personnel ou institutionnel en cas de questions ou de préoccupations. Le modèle de NYC prévoit une visite de suivi après quatre à six semaines pour renforcer les messages primaires et fournir du matériel supplémentaire; des preuves de changement de comportement ont été rapportées entre la visite initiale et la visite de suivi [4,5].
L’ajout de formations présentielles et en ligne avec des supports imprimés est une autre façon de renforcer les changements de comportement. Les programmes de formation avec des ressources limitées peuvent avoir besoin de soupeser les avantages de consolider les connaissances des cliniciens par des visites répétées avec les avantages de présenter la PrEP à un plus grand nombre de cliniciens lors de rencontres ponctuelles. Le TDF-FTC est désormais disponible sous forme de générique ; Les résultats d’un essai comparatif randomisé de TAF-FTC par rapport au TDF-FTC pour la PrEP seront prochainement disponibles. Si le TAF-FTC est aussi efficace que le TDF-FTC, les cliniciens peuvent être confrontés à un choix entre un médicament générique et moins coûteux et un médicament plus coûteux mais potentiellement plus sûr. La santé publique peut, selon les auteurs, jouer un rôle clef en fournissant une approche fondée sur des données probantes à ce dilemme, y compris pour les prescripteurs expérimentés de la PrEP.
En conclusion, les auteurs pensent que la formation continue en santé publique ou universitaire est un outil pour améliorer la qualité des soins de santé. Les programmes de New York et Nouvelle-Angleterre ont commencé à utiliser cet outil pour améliorer la prescription de PrEP. Bien que la formation sur la PrEP ait posé de nouveaux défis, elle a également offert des possibilités de mise à l’échelle. Des questions subsistent quant la meilleure façon d’inciter aux multiples changements de comportement des cliniciens qu’exige la PrEP, à la faisabilité d’approches nouvelles comme la formation juste avant la prescription et à la façon d’identifier et cibler les cliniciens clefs vis à vis de cette stratégie.
1. Rucinski KB, Mensah NP, Sepkowitz KA, Cutler BH, Sweeney MM, Myers JE. Knowledge and use of pre-exposure prophylaxis among an online sample of young men who have sex with men in New York City. AIDS Behav. 2013;17(6):2180-2184.
2. McCormack S, Dunn DT, Desai M, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomized trial. Lancet. 2016;387(10013):53-60.
3. Rossignol M, Labrecque M, Cauchon M, Breton MC, Poirier P. Number of patients needed to prescribe statins in primary cardiovascular prevention: mirage and reality. Fam Pract. 2017; Dec. 18. doi:10.1093/fampra/cmx124. [Epub ahead of print]
4. Edelstein Z; Reid A; Salcuni P; Restar A; Daskalakis D; Myers J. Public Health Detailing on Pre- and Post-Exposure Prophylaxis (PrEP and PEP) New York City, 2014-2015. Abstract presented at the National HIV Prevention Conference; December 6-9, 2015; Atlanta, Georgia. Abstract 1344.
5. Edelstein ZR, Salcuni PM, Restar A, Tsoi BW, Daskalakis DC, Myers JE. Early Adopters and Incident PrEP Prescribers in a Public Health Detailing Campaign. Abstract presented at the Conference of Retroviruses and Opportunistic Infections; February 22- 25, 2016; Boston, Massachusetts. Abstract 892
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