Le « LONG ACTING »: stratégie d’innovation thérapeutique

Source : SERONET

Le long acting a toujours fait rêver (et l’on ne parle pas d’endurance sexuelle…). Ce que l’on appelle « long acting », c’est la possibilité de prendre des médicaments qui restent très longtemps dans le sang, si bien qu’une administration (prise) toutes les semaines, ou tous les mois, voire tous les ans, pourrait suffire ! Médicaments à longue persistance dans le sang, injections intramusculaires, implants, plusieurs techniques sont à l’étude dans le VIH et ce rêve pourrait bien devenir réalité d’ici quelques petites années.

Les médicaments par voie orale, à longue persistance dans le sang

Dans le jargon médical, on parle de longue demi-vie. La demi-vie, c’est le temps qu’il faut à l’organisme pour éliminer la moitié du médicament ingéré. Ainsi, si la demi-vie du médicament est de six heures, cela veut dire qu’après ce temps, on a déjà éliminé la moitié du médicament… Mais si la demi-vie est de 48 heures, cela veut dire que deux jours après la prise, on a encore la moitié du médicament qui circule dans le sang.
Plusieurs médicaments contre le VIH à très longue demi-vie sont actuellement à l’étude. L’idée serait de ne les prendre qu’une fois par semaine.

Exemple : le MK8591 (laboratoire MSD). Il s’agit d’un nouvel inhibiteur de la transcriptase inverse (INTI) avec une demi-vie longue et un mécanisme d’action original, permettant une action extrêmement puissante et prolongée (plus d’une semaine chez l’homme). Quels avantages : prise par voie orale ; plus besoin de penser à prendre son médicament tous les jours ; moins de contraintes (alimentation, heure de prise, etc.). Quels inconvénients : en cas d’effets indésirables ou d’interactions médicamenteuses, il faut attendre une semaine pour pouvoir régler le problème et ne pas oublier de prendre le traitement toutes les semaines !

Les médicaments à nanoparticules intramusculaires

Il s’agit d’une formulation spéciale et complexe du médicament, souvent sous forme de minuscules cristaux, qui, une fois injectés dans le muscle, vont se dissoudre, très, très lentement, permettant une administration une fois par mois, voire tous les deux mois.

Exemples : cabotégravir (anti-intégrase, laboratoire VIIV) et rilpivirine (non-nucléoside, laboratoire Janssen). Ces deux molécules ont pu être transformées de façon à être administrées par voie intramusculaire. Une étude en bithérapie est actuellement en cours par le laboratoire ViiV Healthcare. Elle constituerait la première option à action longue (long acting) sur le marché du VIH. Quel avantage : au moins un mois de couverture ! Les deux injections (cabotégravir et rilpivirine) ont lieu toutes les quatre semaines. Une fois, l’injection faite, on peut l’oublier jusqu’au mois suivant, tout en étant sûr d’être parfaitement contrôlé virologiquement. Quels inconvénients : éventuelle douleur au point d’injection, car l’injection se fait profondément dans le muscle fessier. La forme « injectable » ne plait pas à tout le monde. La douleur au point d’injection dépend de la dextérité de la personne qui pratique l’injection : surtout, il faut prendre son temps et favoriser l’injection lente ; deux injections car les deux médicaments ne peuvent pas être mélangés dans la même seringue ; nécessite une infirmière pour l’injection mensuelle ; en cas d’interactions médicamenteuses, d’effets indésirables, il n’y a pas d’autres solutions que d’attendre un mois que le médicament s’élimine…

Les implants

Il s’agit d’une petite boîte implantée sous la peau. Cette boîte, remplie de médicaments, permet une diffusion lente, sur six mois voire un an. Certains implants doivent être changés ou rechargés à l’issue des six ou douze mois, d’autres sont biodégradables et se désagrègent tout seul dans l’organisme. Plusieurs associations sont à l’étude. La plupart d’entre-elles comporte le MK8591. Quels avantages : plusieurs mois de couverture, sans prise orale, ni injection. Le rêve pour certain-e-s ! Aucun problème en cas d’effets secondaires ou d’interactions médicamenteuses : il suffit de retirer l’implant ; longue expérience de cette technique par les contraceptifs implantables qui sont déjà sur le marché. Quels inconvénients : pose assez rapide (moins de deux minutes), mais retrait un peu plus long et plutôt désagréable ; l’implant peut se sentir sous la peau lors du toucher, donc peut être vécu comme stigmatisant. A l’inverse, cela peut être un signe rassurant dans le cadre d’une Prep ou d’un Tasp. Ne pas oublier de revenir à l’issue des six ou douze mois ! Comme pour toutes les possibilités de long acting, les implants n’ont de sens que si toutes les molécules anti-VIH du traitement sont en long acting. Si l’une l’est, mais pas les autres, il n’y a plus vraiment d’avantages sur le confort de prise.

Existe-t-il d’autres pistes ?

Oui, plusieurs, mais leur développement est essentiellement axé en prévention de l’infection à VIH, avec la Prep.

● Les anneaux vaginaux
Il s’agit d’un anneau imprégné de médicaments anti-VIH, que l’on dispose au fond du vagin. Discrets et indolores, ces anneaux permettent la libération prolongée de médicaments anti-VIH, et donc préviennent potentiellement d’une contamination par le VIH.
Exemple : la dapivirine (TMC 120, laboratoire Tibotec), un non-nucléoside, est ainsi développée pour éviter la transmission du VIH en Afrique. Les anneaux de dapivirine apportent une prévention (partielle) contre le VIH pour quatre semaines. Il faut donc les changer tous les mois. Ces anneaux ne sont pas commercialisés aujourd’hui.
Si les résultats restent aujourd’hui décevants (voir encadré essai Aspire, la recherche continue. De plus, une association avec un agent contraceptif permettrait de faire d’ »une pierre deux coups » et semble mieux acceptée par les femmes car plus attractive.

● Les films auto-adhésifs
Il s’agit de films imprégnés de molécules anti-VIH qui seraient disposés sur la muqueuse vaginale. Fortement adhésifs, ils permettraient la libération prolongée de médicaments anti-VIH et pourraient donc empêcher la contamination lors de rapports vaginaux. Hélas, même si le concept est séduisant, la recherche se heurte encore à l’adhésion de ses films, qui se décrochent parfois lors des rapports sexuels.

Au final, peut-être la dernière grande révolution dans la prise en charge du VIH… Depuis plus de 30 ans, la recherche a franchi des étapes fondamentales dans la prise en charge du VIH. D’une maladie irrévocablement fatale, on est passé à une maladie que l’on parvient à contrôler durablement. La prise en charge elle-même s’est faite de plus en plus légère… Moins d’effets indésirables, moins de comprimés, moins de molécules. Reste que la prise d’un traitement quotidien est le rappel, chaque jour de sa vie, que le virus est en soi. C’est aussi un challenge en termes d’observance. Et au final, une entrave à la qualité de vie. Ainsi, un traitement que l’on pourrait prendre, puis « oublier », constitue sans doute une des dernières grandes « révolutions » que nous attendons.