Chez certains patients, on observe sous traitement anti-rétroviral, une faible virémie persistante pendant une longue période sans conduire à l’échec virologique et/ou la sélection de résistances. En revanche, ces virémies persistantes sont associées à une élévation des lymphocytes CD8 et à une augmentation de l’activation immune. Cette dernière pourrait aussi induire la production virale et entraîner ainsi un cercle vicieux entre activation et réplication.
L’objectif de ce papier est de savoir s’il existe une véritable réplication et non un simple relargage virale. Pour cela, l’analyse de la diversité génétique par comparaison phylogénétique permet de mettre en évidence une évolution de la diversité génétique et par conséquent, d’objectiver l’existence d’une réplication virale. La virémie persistante définie entre 20 et 250 copies/ml sur au moins 6 mesures après 6 mois de traitement antirétroviral a été étudiée de façon longitudinale sur le plasma et sur les cellules mononuclées du sang périphériques (PBMC) chez 28 patients dont 18 patients avec des analyses plus larges et plus précises. Les deux régions virales pol (très conservée) et env (hautement variable) ont été amplifiées et séquencées par la technique standard de Sanger mais aussi en utilisant un protocole ultrasensible pour les échantillons de très faible charge virale ou pour l’analyse dans les PBMC. Un séquençage de nouvelle génération (NGS) était réalisé sur le dernier prélèvement avant l’instauration de traitement. Les 18 patients, tous de sous-type B, présentaient une durée médiane de suivi de 4,8 ans, une charge virale médiane avant traitement de 5,1 log/ml et une virémie persistante en médiane de 51 copies/ml, sans aucune sélection de résistance observée pendant le suivi.L’analyse par NGS du prélèvement avant traitement était réalisée chez les 18 patients. Le séquençage Env et pol était obtenu respectivement chez 141 (55,7%) et 126 (49,8%) des 253 échantillons de plasma prélevé pendant la virémie. Pour 8 des 18 patients, aucun des marqueurs évalués n’a révélé d’évolution génétique sur une période médiane de 4,8 années de virémie persistante. Pour 8 autres patients, le résultat d’un marqueur d’évolution génétique n’a jamais été confirmé à la fois dans env et pol. Pour 2 patients, il existait une diversité génétique avec un mélange des séquences virales dans le plasma et les PBMC sans lien temporel significatif. Concernant le corécepteur, chez 6 patients, on observait avant traitement la présence de variants CCR5 et CXCR4. Au cours des virémies persistantes sous traitement, chez 3 de ces 6 patients, on détectait alternativement soit des variants CCR5 soit CXCR4 ; ce qui ne plaide pas pour une évolution de la même souche virale au cours du temps.
En conclusion, d’après ce travail, il n’existe aucun argument dans l’évolution génétique en faveur d’une réplication virale. Pour expliquer cette virémie, l’hypothèse avancée est celle d’une production virale à partir des cellules infectées à longue durée de vie ou de cellules latentes, activées transitoirement avant leur apoptose. Chez 11 des 18 patients, les séquences ARN au cours des virémies persistantes étaient identiques, provenant probablement d’une production à partir d’un même clone cellulaire. Chez seulement 2 patients, ces séquences étaient retrouvées dans l’ADN des PBMC ; ce qui pourrait indiquer que les cellules productrices ne sont pas forcément celles du sang périphérique. Aujourd’hui, environ 3 ans après la fin de l’inclusion, 10 des 18 patients de l’étude présentent encore des épisodes de virémie persistante. Huit patients ont enfin une charge virale < 20 cp/ml de façon stable, sans modification de leur traitement pour 6 patients et suite à une adaptation thérapeutique pour les 2 autres. Cette observation chez des patients traités en première ligne et très sélectionnés montre qu’il n’existe pas pour l’instant de stratégie thérapeutique claire et efficace vis-à-vis de ces faibles virémies persistantes qui sont la conséquences de l’activation immune.
Sources : Info-VIH
Père Lachaise (M2 – M3)