Comparaison de l’efficacité entre le dolutégravir et l’efavirenz à faible dose en traitement de première ligne avec 2 INTI

source : infovih

Jusqu’en  2018, l’OMS a recommandé pour le traitement de première ligne, l’association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse  Dans l’essai Single, le  dolutégravir comparé à l’efavirenz en trithérapie présentait une meilleure efficacité viro-immunologique, justifiant de modifier les recommandations.D’autre part, l’essai ENCORE1 montrait que la dose réduite d’efavirenz à 400 mg était non inférieure à la dose de 600 mg en termes d’efficacité virologique avec une meilleure tolérance, et sans interaction médicamenteuse chez les femmes enceintes et chez les patients atteints de tuberculose.

L’essai de phase 3 Namsal ANRS 12313 randomisé, en ouvert, a été mené au Cameroun pour comparer en première ligne, l’efficacité et la tolérance d’un schéma à base de DTG avec celui à base d’EFV 400 mg. Afin d’analyser l’impact de la résistance primaire, le génotype de résistance a été réalisé rétrospectivement à sur un prélèvement effectué lors de l’inclusion et à l’échec virologique. Au total, 613 participants ont reçu au moins une dose du schéma thérapeutique : 310 sous DTG et 303 sous EFV, combiné à TDF/3TC. L’âge médian était de 37 ans avec 65,9% de femmes.  Le taux médian de CD4 était à 281/mm3. La charge virale en médiane était à 5,3 log copies/ml, avec 66,4% de CV supérieure à 100 000 cp/ml. L’infection avec le recombinant CRF02_AG était trouvée chez 60% des patients. La prévalence de la résistance primaire était de 1,3% pour les INTI et de 6,1% pour les INNTI. Le polymorphisme E157 Q était fréquent à 8,4% en raison de l’infection majoritaire à CRF02_AG.

Non infériorité entre dolutégravir et efavirenz

À S48, l’efficacité virologique à moins de à 50 copies/ml était de 74,5% dans le bras DTG et de 69% dans le bras EFV 400 mg, démontrant la non infériorité.  Chez les patients ayant plus de 100 000 cp/ml, l’efficacité était de 66,2% versus 61,5%, respectivement, démontrant également la non infériorité. Au seuil de 200 cp/ml, l’efficacité virologique était meilleure chez les patients sous dolutégravir 89% versus 83,5% pour ceux sous efavirenz avec la persistance d’une faible virémie chez 15% des patients inclus.

Les échecs virologiques défini par une charge virale à plus de 1000 copies/ml étaient de 3 dans le bras DTG sans sélection de mutation de résistance et de 16 dans le bras EFV 400. Parmi les 16 patients en échec d’EFV 400, 6 présentaient des mutations de résistance à l’inclusion (5 avec une résistance à l’EFV et 1 avec une résistance aux 3 ARV : TDF, 3TC, EFV).Parmi les 10 patients sans résistance primaire, 8 avaient acquis des mutations de résistance (2 à l’EFV, 3 au 3TC et à l’EFV et 3 aux 3 ARV : TDF, 3TC, EFV)

En analyse multivariée, l’échec virologique sous EFV 400 était significativement associé à la résistance primaire à l’EFV, à une charge virale élevée de plus de 100 000 cp/ml et à l’observance.  Le polymorphisme E157Q conférant une résistance possible au DTG ne montrait pas d’impact sur la réponse virologique.

La prise de poids était plus importante sous DTG que sous EFV avec un gain médian de 5 kg versus 3 kg et l’incidence de l’obésité était de 12,3% versus 5,4%.

En conclusion, cet essai de phase 3 a démontré la non-infériorité du dolutégravir par rapport à l’efavirenz à faible dose avec un bénéfice du DTG sur l’absence de sélection de résistance et une efficacité en présence du polymorphisme E157Q, mais avec un sur-risque d’obésité.