Source : SIDACTION 

 

Transversal : Plusieurs projets de réforme visent aujourd’hui les ARS et Santé publique France. Que révèlent-ils de la vision actuelle de l’État en matière de santé publique ?

Dominique Costagliola :  Ce qui frappe, c’est l’absence d’argumentaire solide. Il n’existe pas de bilan clair permettant de comprendre pourquoi l’organisation actuelle ne fonctionnerait pas, ni ce qui justifierait de telles transformations. Ce flou est préoccupant. Il s’accompagne d’un sentiment plus large de glissement dans la manière dont la santé publique est pensée, avec l’impression que certaines orientations s’imposent sans être réellement discutées. On perçoit aussi une tendance à réduire la santé publique, et notamment la prévention, à de la communication. Or, ce n’est pas seulement cela. La communication en santé est une discipline structurée, qui repose sur des méthodes, des évaluations, des recherches. Faire de la prévention ne se résume pas à diffuser des messages. Il s’agit d’abord de permettre aux gens d’accéder aux soins pour de bon. Prenez la vaccination : dire qu’elle est gratuite ou possible ne suffit pas. L’enjeu, c’est d’organiser le parcours pour qu’elle devienne une réalité. Il y a aujourd’hui une véritable méconnaissance de ce que ces actions exigent, en pratique, sur le terrain.

T. : Le modèle français de santé publique repose aujourd’hui sur une articulation entre expertise scientifique, pilotage institutionnel et acteurs de terrain, notamment associatifs. Ce modèle vous semble-t-il aujourd’hui fragilisé ?

D. C. : Oui, clairement. Ce modèle est fragilisé à plusieurs niveaux, et cela se voit particulièrement dans le champ de la prévention, qui repose en grande partie sur les associations, notamment dans le champ du VIH. Or, ces associations sont aujourd’hui fragilisées, notamment par des difficultés de financement. En France, il n’existe pas de véritable service public structuré de la prévention sur le terrain : ce sont les associations qui assurent l’essentiel du travail, avec des financements provenant en grande partie des ARS ou de la DGS (Direction générale de la santé). Si ces financements diminuent ou deviennent plus instables, c’est toute la prévention qui vacille. On l’a vu : dans certains territoires, s’il n’y a pas d’associations pour porter des actions, il ne se passe rien. C’est une réalité très concrète. Et aujourd’hui, on fragilise ce modèle sans proposer d’alternative claire.

T. : Les pistes de réforme évoquent une organisation davantage centrée sur l’échelon départemental. Quelles conséquences une telle évolution pourrait-elle avoir sur la coordination des politiques de prévention, en particulier dans la lutte contre le VIH ?

D. C. : On est dans un flou total. On ne sait pas précisément comment les choses seraient réorganisées. Mais ce qui est certain, c’est qu’une telle transformation créerait une période d’instabilité. Changer complètement d’organisation implique que les acteurs doivent se réapproprier les dispositifs, recréer des liens, reconstruire des modes de fonctionnement. Cela peut prendre des années. Pendant ce temps-là, les actions de prévention sont nécessairement fragilisées. Par ailleurs, les ARS jouent aujourd’hui un rôle de coordination à l’échelle régionale, en lien avec des associations très ancrées localement. Si l’on descend à un niveau strictement départemental, on voit mal comment maintenir cette cohérence d’ensemble. Là encore, rien n’est clair.

 

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