Eradication du VHC en 2030, un objectif menacé par la Covid-19 ?

La pandémie liée au SARS-CoV-2, qui a débuté à la fin de 2019, a été déclarée urgence mondiale par l’OMS et a exercé une pression considérable sur les systèmes de santé du monde entier. La nécessaire redistribution des ressources et du personnel liée à cette situation est susceptible d’avoir eu des conséquences dans différents domaines de la santé qui ne se limitent pas au dépistage des cancers. Ainsi y-a-t-il pu avoir interférence avec la poursuite de certains objectifs : tel est le cas de l’élimination de l’hépatite C qui devait être, selon les prévisions de l’OMS, obtenue en 2030. Or le dépistage des hépatites virales a été perturbé, comme cela est déjà documenté en Égypte et en Italie et d’autres annulations de programmes d’éradication sont attendues dans de nombreux autres pays.

Surmorbidité et surmortalité par hépatopathies liées au retard de dépistage du VHC

Des modèles mathématiques permettent d’évaluer l’impact possible sur l’hépatite C et sa mortalité des retards pris dans le déroulement des programmes de dépistage. Une première étude européenne a concerné l’évolution progressive des décès liés au VHC et au cancer du foie (CHC), après une interruption des programmes d’élimination de l’hépatite durant 3 mois, 6 mois ou 1 an. Le scénario retenu « délai d’un an » serait susceptible d’entraîner 44 800 (intervalle de confiance à 95 % IC à 95% : 43 800 à 49 300) cas excédentaires de CHC et 72 300 (IC à 95% : 70 600 à 79 400) décès liés à une pathologie hépatique, de 2020 à 2030. La plupart des traitements manqués concerneraient les pays à revenu intermédiaire, tandis que la plupart des excès de CHC et de décès liés à l’évolution cirrhogène se produiraient dans les pays à revenu élevé. Le nombre excédentaire d’infections à VHC n’inclut pas l’impact des comportements à risque accrus (par exemple, l’impact de la crise économique sur la consommation de drogues ou d’alcool) susceptibles de majorer ces chiffres.

La deuxième étude intéresse l’Espagne où la Covid-19 a été très active. La première vague de mars à juin a donné lieu à un confinement à l’échelle du pays et la deuxième vague se poursuit depuis septembre. Pendant toute cette période, il y a eu une baisse des tests de dépistage du VHC et de l’accès aux soins ainsi qu’aux programmes de réduction des risques et de micro-élimination. Une cohorte de 15 859 patients a été analysée en comparant deux scénarios : le scénario non Covid-19, où tous les patients seraient diagnostiqués et traités au cours de la première année et le scénario Covid-19 où il y aurait un délai de 18 mois à partir de début 2020 jusqu’à fin juin 2021 (où la vaccination produirait ses effets). La simulation mathématique a utilisé les données cliniques de patients VHC traités avec des antiviraux à action directe en Espagne (janvier 2019 à août 2020). Dans le scénario Covid-19, le nombre de traitements mensuels contre le VHC est réduit de 19 % à 84 % entre début 2020 et juin 2021. On a supposé que les patients seraient traités au cours des 18 mois suivants (50 % à partir de juillet 2021 et 50 % en 2022), sur la base de la répartition 2019 des patients. Les patients avec un retard au diagnostic et au traitement devraient suivre l’évolution naturelle de la maladie. Les caractéristiques de cette cohorte (âge moyen et fibrose hépatique) ainsi que la réponse virologique soutenue ont été tirées de données réelles publiées en Espagne. Un retard de 18 mois dans le diagnostic et le traitement du VHC du fait de la Covid-19 dans cette cohorte augmenterait le nombre de décès d’origine hépatique, par CHC et cirrhose décompensée respectivement de 117, 73 et 118 cas. En termes économiques, cela se traduirait par une augmentation d’1 M € due à la prise en charge d’une cirrhose décompensée, de 1,3 M € due au CHC sans compter les 2,5 M € dus à une transplantation hépatique.

Les données obtenues ici sont basées sur une simulation portant sur 15 859 patients, mais on estime que 76 839 personnes ont encore une infection par le VHC active en Espagne, majorant ainsi l’impact médico-économique. Ces données ont été estimées avec une méthodologie différente de celle utilisée par Blach et Coll dans son étude sur l’impact global de la Covid 19 sur l’élimination de l’hépatite C. Néanmoins, les résultats sont similaires : le report des programmes d’élimination du VHC sera associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité liées au VHC au cours des 10 prochaines années.

Dépister l’infection par VHC en même temps que celle liée au SARS-CoV-2

Comment améliorer le dépistage d’ici là ? Les patients qui bénéficient d’un dépistage sérologique de masse du SARS-CoV-2 pourraient également être dépistés pour le VHC et le VHB, en une seule visite et avec un coût économique très faible. En outre, ces tests pourraient être facilement réalisés simultanément en utilisant des analyses de salive ou des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD), évitant ainsi d’autres explorations redondantes. Cette expérience a déjà été tentée avec succès dans 3 petites villes italiennes chez 5 152 personnes. Près de la moitié d’entre elles ont également accepté un dépistage du VHC, dont 79,3 % des personnes âgées > 50 ans ; 72 sujets étaient positifs pour les anticorps anti-VHC et moins de la moitié (46,1 %) d’entre eux connaissaient leur statut sérologique.

En conclusion, la sur-morbidité et la mortalité dues au retard au diagnostic de l’infection par VHC nécessiteront un renforcement des programmes de dépistage ciblé, en particulier dans les populations vulnérables et celles qui ont un accès plus difficile aux médecins de premier recours. Le dépistage de masse du SARS-CoV-2, réalisé dans certaines villes françaises, aurait pu être une occasion unique de rechercher également le VHC et probablement le VHB. Une occasion en or manquée, car l’arrivée des vaccins anti-Covid-19 ne permettra pas de renouveler cette opportunité particulière de « dépistage universel » qui n’avait pas été retenue, à l’échelon national, par la HAS pour le VHC en novembre 2019 et pour le coronavirus en 2020.

Dr Sylvain Beorchia